人民调解协议书范本.doc

合同编号： __________ 人民调解协议书范本 甲 方： ___________________________ 乙 方： ___________________________ 签订日期： _______ 年______月______日 258adb07 第 1页 共3页 2a108c29 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社 会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 申请人： ×××，男， ××××年×月×日出生，汉，现住 ××市××区××镇×× 村 ×组。职业： ××厂操作工。 被申请人： ×××，男， ××××年×月 ×日出生，汉，现住 ××市××区 ××镇 ××村 ×组。职业： ××厂经营者。 纠纷简要情况： ××××年××月××日晚 7 时左右， ×××在 ××厂工作时，因 操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后 果，并因此花去医疗费共计 ×万余元。 ×××拒绝为其支付医疗费用。 ×××在多 次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 1）由 ×××承担所有的医疗费用； 2）×××一次性补偿 ×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计 ×万 ×仟元； 3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限： 1）本协议签定之时，由 ×××一次性支付 给申请人 ×××现金 ×万×仟元。 2）在 ××××年 ××月××日前，由 ×××为×××付 清所有的医疗费用。 258adb07 第 2页 共3页 2a108c29 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）、 调解员（签名） _____ 年___月___ 日（人民调解委员会印） 258adb07 第 3页 共3页 2a108c29