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省星创天地申请表 省星创天地申请表 PAGE / NUMPAGES 省星创天地申请表 个人资料整理，仅供个人学习使用 附件 福建省星创天地申请表 一、基本信息 星创天地名称 对外营运时间 营运单位全称 工商注册时间 □ 1高.等院校 □ 2科.研单位 □ 3国.有公司 □ 4集.体公司 □ 5股.份合作公司 □ 6联.营公司 营运单位性质 □ 7有.限责任公司 □ 8股.份有限公司 一致社会信誉代码 9. 私营公司□ 10.港澳台及外资企 业 11其.他 营运单位法人代表 身份证号 星创天地负责人 身份证号码 联系电话 联系人 挪动电话 电子邮件 星创天地的主要服务种类（可多 □开放办公沟通型 □创业投融资服务型 □创客服务型□创业教育培训型□专业技术领域型 选） □公司开放创新平台型 □其余 能否已认定为 能否已认定为 省级众创空间 市级众创空间 星创天地地点 二、现有基础 1、近一年营运状况 总收入（万元） 营运管理人员数目（人） 1 / 4 个人资料整理，仅供个人学习使用 服务的始创公司的数目 此中：常驻始创公司数目 （个） （个） 服务的创业团队数目 此中：常驻创业团队数目 （个） （个） 2、场所建设状况 场所总面积 常驻公司和团队使用面 （平方米） 积（平方米） 公共服务面 积 工位数（个） （平方米） 自有 / 长久租用的栽种养殖试验示范基地或农产品 加工基地土地面积（亩 / 平方米） 3、网络平台建设状况 网站内容（可 □行业动向 □产品展现 网址和名称 □技术转移 □创业培训 多项选择） □其余 4、近一年服务状况及收效 创业导师数（人） 此中：科技特派员数 （人） 签约的中介服务机构数 举办创新创业活动 量（个） （场次） 展开创业教育培训 （场 培训人数（人 / 次） 次） 获取投融资的公司（团 获取投融资的公司（团 队）数目（个） 队）总数（万元） 2 / 4 个人资料整理，仅供个人学习使用 获 得 知 识 产 权 的 企 业 公司（团队）获取悉识产 （团队）数目（个） 权数目（件） 获取各级部门资助和奖 获取各级部门资助资本 励的公司（团队）数目 支持金额（万元） （个） 创业公司（团队）吸纳 大学生创业公司（团队） 就业人数（人） 数目（个） 三、建设内容及主要查核指标 （建设限期内，服务设备、服务团队、金融服务、创业培训、公司和创业团队培养、成就转变等详细建设内 容以及规模、目标、收效等，限 1500 字内） 四、营运制度 （包括公司（团队）的入驻评估、毕业与退出体制以及商业和服务模式创新等，限 1000 字内） 五、建设时期资本需求及筹备渠道 六、进度安排 七、营运单位建议 本单位自发参加福建省星创天地申报，并为本申请资料所供给数据和状况真切性和正确性负责。 年 月 日 （盖印） 八、县（市、区）科技主管部门审查建议 经现场核实，本申请资料所供给数据和状况真实。 年 月 日 （盖印） 九、业务主管部门介绍建议 经现场核实，本申请资料所供给数据和状况真实，切合福建省星创天地申请条件，现予以介绍。 年 月 日 （盖印） 3 / 4 个人资料整理，仅供个人学习使用 有关证明文件清单 1.星创天地营运机构注册证照； 2.产权证明或场所租借协议； 3.星创天地营运管理制度文件； 4.在孵、毕业的创业公司（团队）名单及项目简介； 5.创业导师人员名单，星创天地管理团队人员名单及学历证明资料。 4 / 4