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东莞生育保险待遇申请表模版 东莞生育保险待遇申请表模版 PAGE / NUMPAGES 东莞生育保险待遇申请表模版 优选文档 东莞市生育保险待遇申请表 业务流水号 填表日期： 年 月 日 姓名 身份证号码 基本 年龄 联系电话 情况 性别 参保单位 / 村 (居)委会名称 生育 / 计划生育时间 年 月 日 未就业配偶 配偶姓名： 配偶身份证号： 就医登记确 配偶性别： 预产期： 年 月 日 认 就医确认医院： 生育 医疗 □ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症 费补 贴 生育 保险 待遇 申请 种类  □ 顺产 □剖宫产 □ 难产 生育 产假 津贴 生育婴儿数 个 计划 □ 流产（怀孕未满 4 个月） □ 流产（怀孕满 4 个月） 生育 □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 ( 含皮下埋植术 ) 医疗 □ 推行输卵管结扎 □ 推行输精管结扎 花销 补贴 □ 推行输卵管或输精管复通手术 计划 □ 流产（怀孕未满 4 个月） □ 流产（怀孕满 4 个月） 生育 □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 手术 □ 推行输卵管结扎 □ 推行输精管结扎 休假 津贴 □ 推行输卵管或输精管复通手术 用人 单位 垫付 情况  本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ） 的本次□生育产假津贴 / □计划生育手术休假津贴。 . 优选文档 待遇项目 银行账号 开户银行名称 开户人姓名 □参保人社保卡金融账户 银行 汇款 账户 信息 1.待遇项目填写编号，可单项选择或复选，复选如① +②，则表示①和②的待遇花销汇入同一账号。 ①生育医疗花销补贴；②生育津贴；③计划生育医疗花销补贴；④计划生育津贴。 2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号” 、“开户银行名称” 、“开户 银行名称”。 自己 ( 单位 ) 保证以上填写的内容真实，若与实质情况不切合，愿担当相关法律责任。 请在确认的信息项目前的“□”里打勾后签字（盖章） 。 □未就业配偶就医登记确认 □生育保险待遇申请项目 □用人单位垫付情况 □生育保险待遇银行汇款账户信息 参保人确认签字： 参保单位 / 村 ( 居 ) 委会确认： ( 盖章 ) 年 月 日 年 月 日 说明： 1. 以上所有填写的信息均需参保人签字确认。 职工办理领取生育产假津贴、 计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的， 需由参保单位盖章确认。 城乡居民及灵便就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）委会盖章确认。 办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗花销补贴不需要参保单位 / 村（居）委会盖章确认。 生育医疗花销补贴、计划生育医疗花销补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入自己银行账户资料，特别情况可汇入监护人或单位银行账户资料。 职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参 保单位确认）。特别情况可汇入参保职工银行账户。 银行汇款账户信息中的 “开户银行名称” 栏，需详细填写至支行一级或以下。 如“中国银行 XX分行 XX支行 XX分理处”。 本表可经过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。 .