神经内科入院大病历模板-癫痫.pdfVIP

医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX 省 XXX医院神经内科病历 姓名 XXX 床号 XXX 住院号 XXX XXX 入 院 记 录 姓名： XXX 工作单位： 性别：女 住 址： 年龄： 87 岁 入院日期： 2013 年 1 月 24 日 14 时 30 分 职业：退休 病历采集日期： 2013 年 1 月 24 日 15 时 00 分 籍贯： 病历供诉者：患者本人及家属 民族：汉族 病史可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主诉 ：意识丧失、双上肢抽搐 1 次。 现病史：患者于 2013 月 1 月 22 日 15:00在打麻将时突然出现意识不清， 呼之不应， 双手不自主抽动，双眼上翻，持续约 2 分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力， 无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头 颅 CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收 住入院。患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。 既往史：2012 年 12 月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症 。 否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、 外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史： 出生并长期居住于 XXXXXX，无吸烟饮酒史。无地方病地区居住情况，否 认毒物接触史。 月经史： 14 （7 ）/ （30）天， 50 岁停经， 有痛经史，无异常阴道流血史。 婚姻生育史 ：26 岁结婚，丈夫体健， 育有 1 子 1 女，儿子患有心脏病 （具体不详）， 患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。 云南省统一病历 第 页 入院记录 医学吧 省 统 一 住 院 病 历 XXX 省 XXX医院神经内科病历 姓名 XXX 床号 XXX 住院号 XXX XXX 家族史： 父母已逝，现有 1 兄弟，体健。否认家族遗传病史。 病史供诉者： 体 格 检 查 T：36.2 ℃，P：78 次/ 分， R：18 次/ 分， BP：170/90mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题， 自主体位 ，查体合作，无 病容，平车入院。 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无 蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及湿度 正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。 头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左 3/右 3mm ），光反射 灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物， 乳突无 压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇红润，口 腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无 嘶哑。 颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈