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健康档案个人基本信息表格模板 健康档案个人基本信息表格模板 PAGE / NUMPAGES 健康档案个人基本信息表格模板 个人基本信息表 姓名：编 号 性别 出生 □□□□□□□□ 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别□ 日期 身份证号 工作单位 联系人 自己电话 联系人姓名 电话 常住种类 1 户籍 2 非户籍□ 民族 1 汉族 2 少量民族□ 血型 1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和相关人员 4 职业 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有 关人员 7 军人 8 不便分类的其余从业人员□ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□ 医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗 4 贫穷救援 支付方式 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其余□/□/□ 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 既 疾 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其余法定传得病 12 其余 往 病 □确诊时间年代 /□确诊时间年代 /□确诊时间年代 史 □确诊时间年代 /□确诊时间年代 /□确诊时间年代 精心整理 手 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间□ 术 外 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间□ 伤 输 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间□ 血 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 儿女 □/□/□/□/□/□ 家族史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 天生畸形 12 其余□ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾 残疾状况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其余残疾□/□/□/□/□/□ 精心整理