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咳嗽证治疗心得体会 摘要：正咳嗽是小儿常见的一种肺系病症,其证以外感、急性居多,一般预后良好,惟小儿肺脏娇嫩,寒热虚实易于转化,如失治、误治均可使病情迁延,甚或转成他病而危及小儿健康。先贤对此病论治常有“千方易得,一效难求”之感。笔者师法前人,结合临证辨治心得,总结如下,以飨同道。1析病详明,首重宣发肃降肺司呼吸,主宣发肃降,二者相反相成,共为肺气之机。若六淫邪气从口鼻皮毛而入,肺卫首当其冲,外邪贼表,遏郁肺气,致肺失宣发之职,则上窍不利,腠理失司, 咳嗽是小儿常见的一种肺系病症,其证以外感、急性居多,一般预后良好,惟小儿肺脏娇嫩,寒热虚实易于转化,如失治、误治均可使病情迁延,甚或转成他病而危及小儿健康。先贤对此病论治常有“千方易得,一效难求”之感。笔者师法前人,结合临证辨治心得,总结如下,以飨同道。1 析病详明,首重宣发肃降肺司呼吸,主宣发肃降,二者相反相成,共为肺气之机。若六淫邪气从口鼻皮毛而入,肺卫首当其冲,外邪贼表,遏郁肺气,致肺失宣发之职,则上窍不利,腠理失司,气逆为咳,临床常表现为咳嗽、恶寒、发热、流涕、咽痒、咽痛等症。此时当用宣法,宣者,宣解、宣透、宣散也,即宣发在肺在表之邪,以使肺气畅达,咳逆遂止。《婴童百问·伤寒咳嗽伤风》曰:“伤于寒者,必散寒邪;伤于暖热,必泄壅滞。”故用药有温宣、清宣之分。温宣喜选麻黄、苏叶、荆芥、白芷等;清宣习用桔梗、牛蒡子、前胡、蝉衣、薄荷、桑叶等。又小儿咳嗽常随四时气候变化而感触,故应治从四时:如春令气温,常加银花、芦根轻宣清泄;夏月暑热夹湿,习加佩兰、青蒿清暑宣湿;秋燥主令,宜择桑叶、蝉衣辛凉甘润;冬令严寒无汗,常入小剂炙麻黄,辛以散寒,温以行阳,轻以祛实,但慎勿过剂。然小儿“阳常有余,阴常不足”,感寒化热最速,治疗时常温清并用,视感邪之偏颇,择药亦有所侧重。又小儿“脏气清灵,随拔随应”,组方时应注意“温清有度,宣发毋过”,以免伤正气。《幼幼集成·咳嗽证治》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”小儿脾常不足,又乳食不知自节,致脾失健运,水谷不能化生精微,反而酿成痰浊,上贮于肺,阻塞气道,则肺不行清肃之令,肺气上逆,传导失职,上窍闭塞,临床常表现为咳嗽、喘促、呼吸困难、痰涎壅盛诸症。此时常用降法,使上逆之肺气、痰浊得以清肃。临证所见咳嗽痰多,痰白清稀,苔腻脉滑者,多为痰湿贮肺,治宜运脾降气化痰。常选杏仁、苏子、陈皮、半夏、旋覆花、紫菀等品;若痰热壅肺,则表现为痰多、粘稠色黄、舌红苔黄,用药常择黄芩、瓜蒌皮、射干、浙贝、鱼腥草等以清泄降气化痰;至于阴伤痰恋,痰粘难咯,法当清润并进,降气化痰,宜用南沙参、花粉、瓜蒌皮、川贝母、浮海石等;而食积咳嗽为小儿咳嗽之特有,《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·咳嗽门》有云:“食积生痰热薰蒸,气促痰壅咳嗽频,便溏曲麦二陈治,便燥苏葶滚痰攻。”临床亦常宗此法。盖小儿咳嗽一证,即可单独表现为肺气失宣,或肺气失降,但大多数情况下是相互影响,表现为肺的宣降失司。二者虽同病相连,但非等量齐观,故临证组方之际,应根据肺失宣降之孰多孰少,按比例组合相应的药物,如七宣三降以治疗咳嗽之初见表证;五宣五降适用于表不解,进一步而表里合病者;若再不解,以里证为主,则宜三宣七降。此正所谓:“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。”2 勿拘炎症,妥施寒温补泻小儿咳嗽之为病,“总其纲领,不过内伤外感而已”。《小儿卫生总微论方·咳嗽论》总结了治嗽大法:“盛则下之,久则补之,风则散之。”《小儿药证直诀·咳嗽》更进一步指出:“更量虚实,以意增损。”而观近人治咳,常囿于“感染”“炎症”之说,处方用药一派寒凉清热,殊不知此反遏邪在里,而伐生生之气。本人临床体会,治疗应着眼于辨证,勿拘于炎症,而妥施寒温补泻。曾会诊一张性患儿,形体虚胖,因“支原体肺炎”住院,已经“阿奇霉素针”治疗8天。刻下患儿已无身热,但仍咳急泛吐,胸闷腹胀,肠鸣便溏,解后不爽,舌苔腻微黄,脉弦滑数。其父亦业中医,向我出示患儿所服处方,尽麻、杏、石、甘、银、翘、芩、桑皮、葶苈、虎杖、鱼腥草之属,此病系“感染”无疑,何以寒凉清泄而不效?盖因患儿本虚多湿,外邪犯肺,加之大队寒凉之品,一则重伤人之正气,二则遏郁肺之气机,使外邪乘虚入里化热,与痰互结,壅塞气道,而致肺失宣降,故处方不宜拘于“炎症”,专事清泄,而当谨守病机,治用辛开肺气,苦降痰湿、热邪。黄芩、杏仁霜、枇杷叶、炒莱菔子各10g,半夏、桔梗、枳壳各6g,黄连、生甘草各3g,干姜1g。二诊,患儿咳嗽大减,无呕恶,痰已松动,但黏稠难咯,胸闷腹胀好转,大便成形。恐交叉感染,已出院,次日开始口服第3个疗程“阿素霉素”(3天)。刻下患儿两肺听诊可闻及湿性啰音及痰鸣,苔白腻微黄,脉弦滑