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五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案版
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 最新资料介绍? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
五莲特校重度残疾学生
送教上门效劳档案
学生姓名:
阻挡种类:
所在班级:
建档时间:
1
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 最新资料介绍? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
五莲特校送教上门重度残疾学生根本情况检查表
姓 名 性别民族
身份证号码出生年月
照片
家庭地点
学
生
基
出生时
父亲母亲年龄
阻挡种类
及等级
父亲母亲
母亲怀孕
第几胎
可否办理残疾证
本
陪同阻挡
〔或病症〕
□ 自闭症 □ 唐氏综合症 □ 多动症 □癫痫 □脑瘫
□ 狂躁等精神疾病 □ 其他〔 〕〔本项可多项选择〕
信
息
阻挡发生原因
□ 天生发育不良 □产程不测以致,说明〔 〕
□ 突发不测事件,说明〔 〕
在家养护时间□ 一年 □ 三年 □ 五年 □ 十年及以上
接受教育情况
□ 没有 □ 有,教育机构名称〔 〕
学习总时间〔 〕
接受专业康复
□ 没有 □ 有,康复机构名称〔 〕
康复总时间〔 〕
与儿
童的
关系
姓名
年
龄
文化
程度
工作单位
身体
情况
居住
情况
联系方式
监
护
人
情
况
家
庭
父亲母亲情况 □ 同住 □ 分居 □ 离婚 □ 其他,说明:〔 〕
基
父亲母亲血缘关系 □ 无血缘关系 □远亲 □ 近亲
本
主要照顾者 □ 父亲□ 母亲□ 〔外〕祖父 □ 〔外〕祖母 □ 其他
情
况
家庭经济情况 □ 丰饶 □ 小康 □ 一般 □贫困
居住环境 □ 住处区 □ 商业区 □ 工业区 □ 混杂区 □ 自建房
管教方式 □声威式 □ 民主式 □ 任凭式 □ 喜爱□ 其他
家庭病史
家庭成员可否有其他特别个案: □ 无 □ 有
说明:〔 〕
家长对孩子
的希望
2
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五莲特校重度残疾学生送教上门个别化效劳方案
主要生理情况
( 肢体、器官、
感觉统合等〕
学生
语言特点〔包括
发音、听理解能
现状
力、口语表达能
解析
力、感情表达
等〕
认知特点〔包括
感知、注意、记
忆、思想等〕
学期
第一学期
个别
化教
育与
效劳
第二学期
目标
月 份 内 容 安 排
学年
送教
上门
工作
行事
历
3
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 最新资料介绍? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
五莲特校重度残疾学生送教上门效劳教师队伍情况
学校送教上门效劳工作领导小组本生送教上门效劳工作推行小组
组长:柴春亮组长:
副组长:丁炜英
组员:
组员:校委会成员
姓 名 性别年龄负责送教效劳工程
4
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 最新资料介绍? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
五莲特校重度残疾学生送教上门效劳训练记录表
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
工程领域 内容安排
效劳过程
工程 1
工程 2 送授课生表
现及目标达工程 3
成情况
工程 4
工程 5
给家庭教育
训练的作业
与建议
家长建议
签字:
5
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送教目标
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工程 2 送授课生表
现及目标达工程 3
成情况
工程 4
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给家庭教育
训练的作业
与建议
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6
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