腔镜手术麻醉教学资料.pptVIP

五、气胸，皮下气肿 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%） 多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。　　皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入皮下组织所致---气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.3～2.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。 六、气体栓塞 　　　尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。 原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件： （1）有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 （2）有较高的二氧化碳压力①有有有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中； ②有较高的二氧化碳压力。 心跳骤停和气栓 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓。 SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓，4/7伴有心律失常。 临床表现： 中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；… 呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零 循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心前区持续性“大水轮”样杂音。心血管衰竭至心跳停止。 早期表现：早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。 处理： 立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。 胸腔镜手术麻醉 　 概述 单肺通气呼吸生理 低氧血症处理 并发症处理 胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有其独特性。  概述 胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有  单肺通气的呼吸生理影响 1.防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺2.维持手术过程中健侧肺的正常通气3.提供良好的术野 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生理改变及较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜