1-1蔡文智9神经源性膀胱个案..pdfVIP

精品文档 尊敬的先生 / 女士： 您好！这份问卷旨在了解脑血管意外后排尿及相关情况，为患者个性化管理提供依据（ 尿失禁 是指 不 自主的尿液流出， 并带来明显不便 ；尿潴留 是指膀胱内积 有大量尿液而不能排出 ;混合型排尿障碍 ）。请您协 助我们逐条填写并在“□”打 “√ ，”注意不要漏项 。感谢您的配合！ 神经源性膀胱个案护理资料 编号： 1.姓名： 2.床号： 3.住院号： 4.年龄： 5.籍贯： 6.联系电话： 7.家庭详细住址： 8.性别：□男 □女 9.婚姻状况：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 10.教育程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大学及以上 11.职业：□工人 □农民 □学生 □教师 □干部 □职员 □医务人员 □个体 其它 12.医疗费用：□自费 □公费 □城镇保险 □新农合 □其他 2 13.体格检查：身高 m，体重 kg ，BMI 指数【体重 (kg) / 身高 m (m) 】 = 一、基本资 14.医疗诊断： 料 15.既往史：□高血压 □糖尿病 □冠心病 □高血脂症 □高尿酸血症 □慢性咳嗽 □周围血管病变 □帕金森症 □脊椎病 其他： 16.手术史（盆腔 / 脊柱）：□否 □是： 17.用药史（长期服用药物） ：□否 □是： 18.女性：孕（ ）产（ ） ，□阴道分娩 □剖宫产 产伤：□否 □是 □绝经 □曾做妇科手术 □以上均无 19.男性：□前列腺增生 □曾做泌尿手术 □以上均无 20.吸烟史 (指 1支/天，超过半年 )： □不吸 □吸烟 (烟龄： ) 21.饮酒史 (指饮酒 1两/ 天或 1斤 / 周) ： □不饮酒 □饮酒 1.血常规： □正常 □异常： 二、实验室 2.尿常规： □正常 □异常： 检查 3. 肾功能检查： □正常 □异常： □血尿素氮 □尿肌酐 22.认知功能： MMSE 总分 三、认知及 23. 日常生活活动能力（ Barthelr指数） 运动功能 24.运动功能评价： 1.排尿次数： （1）白天小便的次数： □1~5次 □6~9次 □10~13次 □13次以上 四、排尿相 （2 ）夜间小便的次数： □0次 □1次 □2次 □3次及以上 关情况 2.漏尿情况： （1）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表 （ICI-Q-SF ）评分 （2 ）发生漏尿的时间： 精品文档 精品文档 □从不漏尿 □未能到达厕所就会有尿液漏出 □在睡着时漏尿 □在活动