新生儿死亡表.docx

（ （2）初中 （4）大专及以上 附件 1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、 儿科、 转院病历摘要等相关记录填写本表， 必要时通过询问死 亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格 接文字描述。 1．基本情况 101 编号（ 按新生儿死亡数排序） 102 省 市（地） 死亡新生儿所在医 103 院 /横线上直 □□□ 县（市、区） 104 医院级别 105 填表日期 106 填表人姓名 2．新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 202 母亲文化程度 203 母亲职业 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 301 302 303 304 305 306 调查内容 孕、产次数 既往早产次数 本次分娩孕周 既往分娩出生缺陷儿 本次妊娠期间 产前检查次数 本次妊娠期间有无 并发症/合并症 （1）省级 （3）县（市、区）级 年 月 所在科室 （2）市（地）级 （4）其他 日 联系电话（加区号） 周岁 （1）小学及以下 （3）高中 选项 孕 次， 产 次 次 周 天 （1）无 （2）有，名称 _________ （1）早孕 次 （2）中孕 次 （3）晚孕 次 （1）有，名称 （2）无 跳至 308 疾病名称 疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 转 请描述妊娠并发症 / 合并症的主要处理过程（并发症 / 合并症包括贫血、胎 盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾 病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。 出现孕 307 疾病名称 辅助检查 治疗过程 是否转诊 周 （ 1）医院名称 （2）家中 （3）途 308 分娩地点 中 （ 1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） 309 分娩医院级别 （4）乡（镇） （5）其他 （ 1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵 310 分娩方式 引 （3）剖宫产 （4）其他 （ 1）医生 （2）助产士 /护士/ 村接生 311 助产人员 员 （3）其他人员 （ 1）有 312 有无分娩并发症 （2）无 401 请描述分娩并发症的主要处理过程 （并发症包括胎儿宫内窘迫、 产时子痫、 胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多， 请另加附页。 是否 313 儿科医生 是否在场 诊 4．新生儿出生时情况 题号 调查内容 选项 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别 （1）男 （2）女 （3）不详 403 出生体重 （1） 克 （2）未测 （ 1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及 404 胎数 405 406 407 以上 阿氏（ Apgar） （1）1’ 分， 5’ 分， 10’ 分 评分