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健康证申请标准表格
健康证申请标准表格
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健康证申请标准表格
附件
鹿城区免费预防性体检申请表
单位名称（盖印）： 温州******** 有限企业 负责人：
单位地点： 联系电话：
单位有效证照名称及编号： 营业执照 ）
体检总人数：
人
从业种类：食品□
公共场所
饮用水□
化妆品□
有害作业□
序号
姓名
性别
年纪
身份证号
联系电话
备注
1
2
3
4
若有晕
血、晕
5
针、怀胎
6
的人员，
请在备
7
注中说
8
明。
9
10
自己承诺以上内容均真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。
单位负责人（署名）：
日期：
年 月 日
自己承诺以上与自己有关的信息真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。
体检对象现场署名：
日期： 年 月 日
体检机构审查建议：
审查人（署名）： 单位(盖印)： 日期： 年 月 日
体检对象现场署名是指参加体检机构体检时进行现场署名确认，可在该页面反面署名。
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