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健康风险评估问卷 健康风险评估问卷 PAGE / NUMPAGES 健康风险评估问卷 健康风险评估问卷 我们采集对于疾病风险最新的科学凭证并把疾病的危险要素归入一个简单易用的检查。 欢迎您在疾病未发 生前评估您的健康风险并认识怎样减少这类风险， 请花几分钟回答一些对于您的健康、 背景、生活方式的问题。 健康风险评估不可以告诉您能否必定会生病，但它能够帮助您认识您的健康状态并采纳行动预防疾病的发生——由于抗衡疾病最好的方式是在它发生前中断它！ 请依据您的实质状况回答每一道题， 完好的回答将有助于我们认识您的遗传概略和表现形式， 对您的健康 状况作出正确的评估。（假如您已经患居心脏病、癌症、肾脏疾病或其余严重疾病，请务必咨询您的医师。 ） 一、一般信息（ 请在□加上√号来表示您的选择） ※ 姓名： 样本编号： 民族： 出诞辰期：□□□□年□□月□□日 性别： 男 □女□ E-mail地点： 婚姻状况： 只身一人□ 已婚□ 身高（厘米）： 体重（千克）： 腰围（厘米）： 职业： 二、体检指标 ※ 1．您能否患有高血压？ □是 □否 □不知道 血压值：____________（mmHg） 2．您能否有糖尿病或许有血糖过高的问题？ □是 □否 □不知道 空肚血糖值：___________（mmol/L） 3．您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL） □正常 □偏高 □偏低 □不知道 4．您知道当前您血液中高密度脂蛋白 (HDL－C)水平吗？ □正常 □偏低 □不知道 5．您知道当前您血液中低密度脂蛋白（ LDL－C）的含量？ □正常 □偏高 □不知道 优选范本,供参照！ 其余体检指标： 心电图： □异样 □正常 □不清楚 说明：________________________ 胸部X线： □异样 □正常 □不清楚 说明：_________________________ 肝功能检查： □异样 □正常 □不清楚 说明：_________________________ CT检查： □异样 □正常 □不清楚 说明：_________________________ 超声波检查： □异样 □正常 □不清楚 说明：_________________________ 乙肝表面抗原（ HBsAg）： □阴性 □阳性 □不清楚 抗丙肝抗体（抗 HCV）： □阴性 □阳性 □不清楚 幽门螺杆菌感染： □阴性 □阳性 □不清楚 人类乳头瘤病毒感染： □阴性 □阳性 □不清楚 EB病毒感染： □阴性 □阳性 □不清楚 STD（性传染疾病）（包含疱疹，淋病，衣原体感染和 HIV/AIDS）： □是 □否 □不清楚 说明：____________________________ 三、健康状况和家族史（如此刻有以下状况请在方格加上√号） ※ 1.假如您有以下状况发生？ □您能否有慢性痛苦史？ □您能否对感冒或流感易感且连续很长时间？ □您能否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？ □您能否有视力、听力减退现象？ □您此刻能否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？ □您能否有过药物过敏史? 2.自我用药和处方用药状况 您能否常常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等） 是□ 否□ 您能否常常服用免疫克制剂药物（如：环孢菌素） ？ 是□ 否□ 您能否常常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？ 是□ 否□ 您能否常常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？ 是□ 否□ 您能否长久使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？ 是□ 否□ 您能否长久服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安息药等？ 是□ 否□ 优选范本,供参照！ 您或您家庭的成员（父亲母亲、兄弟、姐妹、祖父亲母亲）能否有以下病史？ 疾病名称 自己 家庭成员 不清楚 癌症有关疾病 （膀胱癌、肝癌、胃癌等） 心脑血管有关疾病 （动脉粥样硬化、高血压、冠芥蒂等） 代谢有关疾病 （糖尿病、钙磷调理能力异样等） 免疫有关疾病 （类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等） 先本性疾病 寄生虫病（包含钩虫病、中华枝睾吸虫病、 血吸虫病、 疟疾及布氏薑片虫病或其余） 乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺良性疾病 其余疾病 四、饮食习惯 ※ 1. 您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？比如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份： 4两蔬菜） □每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □极少或素来不吃 您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一其中等大小的苹果、香蕉和桔子等） □每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □极少或素来不吃 您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？ 比如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为 2两肉、或 1个鸡蛋） □每天5～6份 □每天3～4份 □每天1～2份 □极少或素来