学生社会实践活动表.docVIP

学生社会实践活动写实记录及考核登记表 姓名： 学号： 学院： 专业： 年级：口 一年级口二年级口三年级口其他 所在团支部： 潍坊科技学院制 大学生社会实践活动写实记录 活动名称 组织形式 （）分散活动 （）团队活动，分工： 活动类别 □科技服务 □文化服务 □卫生服务 □支教□社会调査 □关爱农民工子女行动 □公益劳动和文明建设 □其他 活动主题 和内容 活动时间 年 月 日一一 年 月 日 活动地 点、区 域或路线 活动记录 （以天为 单位简要记录 活动的地点、 区域.活动内 容及体验、收 获与感受.时 间超过7天可 另附页） 年 月曰： 年 月 日： 年 月曰： 年 月 日： 年 月 日： 年 月曰：  年 月曰： 活动总结与成 绩成果 实践地、 接收单位信息 及评价意见 单位名称或 个人姓名 电话 实践地、接收单位负责人签字（单位盖章）: 年 月曰 指导教师信息 及评价意见 （参加分散活 动的不需填 写） 姓名 电话 指导活动 总时间 小时 团总支书记签字： 院系负责人签字： 签名： 年 月曰  活动总时间 小时 （参加分散活动的由团总支书记根据学生活动记录计算填写,参加团队活动的 由指导老师根据学生活动记录计算填写） 申报材料清单 申报等级 优秀（）良好（）合格（） 团总支评议意 见 优秀（）良好（）合格（）不合格（） 团总支书记签名： 年 月 日 学校团委 考核意见 优秀（）良好（）合格（）不合格（） （盖章） 年 月 日 本人承诺 本人自愿参加潍坊科技学院 年学生暑期社会实践活动，并保证本人 身体和心理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、 实践地的情况以及可能的风险有淸楚的了解，认真学习并全部理解《潍坊科技学 院大学生社会实践规章制度暂行条例》（和《潍坊科技学院大学生暑期社会实践 安全预案》。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律， 严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。 学生本人签字： 年 月 日