(文档)独山县第三幼儿园学生健康申报表.docxVIP

(文档)独山县第三少儿园学生健康申报表 (文档)独山县第三少儿园学生健康申报表 PAGE / NUMPAGES (文档)独山县第三少儿园学生健康申报表 学生健康申报表 姓名  性别  班级 身份证号  联系电话 出发地  省 市（州）  县（市、区）  乡镇（街道）  村 就读学校 出发时间  抵达时间 班次 座位号 车次 座位号 客车 火车□ 交通出行方式 航班号 座位号 飞机□ 私人车□ 自驾车牌号 中转信息 学生和家人健康状况及活动轨迹 内 容 本 人 家人 能否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是 否□ 是 否□ 能否被诊疗为新冠肺炎确诊或疑似病例 是 否□ 是□ 否□ 能否与新冠肺炎确诊或疑似病例有亲密接触 是 否□ 是□ 否□ 能否被新冠肺炎防控留验站集中隔绝察看 是 否□ 是□ 否□ 过去 14 天能否去过新冠肺炎疫情要点地域 是 否□ 是 否□ 过去 14 天能否与来自新冠肺炎疫情要点地域人员有亲密接触 是 否□ 是□ 否□ 过去 14 天的活动范围（能否出门） 是 否 是□ 否 如存在以上随意一种状况，请详尽说明： 自己（监护人）对上述健康信息的真切性负责。如因供给不实信息造成疫情流传、流行，自己愿肩负由 此带来的有关法律责任。 申报人： 监护人： 年 月 日 说明： 1. 请在表中你认可的“□ ”内打“√”； 居住县内学生不用填写“出发地、出发时间、交通出行方式”栏。 3. 法律责任：依据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院对于办理妨碍预防、 控制突发传得病 疫情等灾祸的刑事案件详细应用法律若干问题的解说》的有关规 定，患有突发传得病或许疑似突发传 得病而拒绝接受检疫、强迫隔绝或许治疗，过 失造成传得病流传，情节严重，危害公共安全的，处三 年以上七年以下有期徒刑； 情节较轻的，处三年以下有期徒刑或许拘役。