养老院老年人个人饮食习惯表.docxVIP

老年人个人饮食习惯表 姓名: 年龄?: 性别: 房间号?: 日期: * 您有特殊的饮食需求吗?? 无盐饮食 ? 糖尿病饮食 ? 高蛋白饮食 ? * 您对食物的质地有什么要求?? 正常质地 ? 软质或细碎食物 ? 半流质 ? 全流质 ? * 别的特殊要求?? 需要胃肠内营养： 鼻饲管 ? 静脉输液 ? * 是否对某些食物过敏?? 过敏原?: ________________________________________ * 您是否配带假牙/义齿?? 上 ? 下 ? 全齿 ? 早餐饮料 早餐餐点 温水 ? 咖啡 ? 馒头 ? 肉包 ? 绿茶 ? 奶茶 ? 菜包 ? 粥 ? 红茶 ? 牛奶 ? 炒面 ? 汤面 ? 其他 ? ______________ 正餐时饮料 正餐后饮料 热茶 ? 温水 ? 咖啡 ? 温水 ? 热茶 ? 午后茶点 果汁 ? 绿茶 ? 红茶 ? 奶茶 ? 温水 ? 咖啡 ? 食物喜恶： 蔬菜种类 肉类/鱼类 不喜欢食用的蔬菜 不喜欢食用的肉类/鱼类 喜欢食用蔬菜 如绿叶青菜/土豆等根茎类等 喜欢食用的肉类/鱼类 随餐饭面 甜点 米饭 水果 面食 广东糖水 粥 糕点 水果 酸奶 不喜欢食用的水果 其他 喜欢食用的水果 其他需求?: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________