地区医院评鉴准备之外科医疗作业运作实务分享.pptxVIP

地區醫院評鑑準備之外科醫療作業運作實務分享中國醫藥大學附設醫院鄭 隆 賓九十五年度評鑑合格基準地區(非教學)醫院醫院評鑑感控組未達70分，即評定為不及格。醫院評鑑成績總分須達60分。醫院評鑑總分達60分，但有以下情形者即為不合格：2組成績未達60分，其中1組為內科組、外科組。任3組成績未達60分。其餘各組任2組成績未達50分。外 科 組外科系放射線部門臨床檢驗部門外科評鑑說明事項基本資料填寫注意事項評鑑要項重點及配分實地評鑑提供之資料外科基本資料表填表項目手術審查麻醉科病理作業資料輸血資料加護病房資料(若加護病房為內科系免填)基本資料表-手術審查(一)手術審查委員會或病理審查委員會手術前準備工作之完善性提供之手術項目及其麻醉方式，將手術病患之病歷號碼及診斷列冊佐證。(最近一年資料)手術後併發症發生率、死亡率統計。(填表呈現最近一年資料) 實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、疾病別、科別和醫師別等統計資料)基本資料表-手術審查(二)外科系手術病人之平均住院天數統計。(填表呈現最近一年，全外科系資料) 實地評鑑時建議備齊以季別、年度別、十大手術疾病別、科別和醫師別等統計資料)是否有檢討不必要住院及手術之記錄及改善措施。住院醫師執行手術之比例。(由住院醫師主刀、主治醫師協助之手術佔全部手術百分比)基本資料表-麻醉科是否有麻醉科醫師？是否有麻醉科技術員？是否有施行資料表中麻醉工作之設備？基本資料表-病理作業有無專任病理醫師就各項檢查填寫病理報告完成之天數？結果登錄內容報告複本存查登錄於登錄簿登錄簿中是否註明檢送日期、病人姓名、病歷號碼、檢查結果、送檢人。基本資料表-輸血作業儀器設備及維護作業內容檢驗結果之記錄與存檔是否成立輸血委員會或相關委員會進行討論輸血相關事項？(檢附相關活動記錄)基本資料表-加護病房人力配置儀器設備、種類、每床之數量環境與空間品質管制措施若無加護病房或為內科系則免填外科評鑑重點及配分上次評鑑建議改善事項之辦理情形(5)若為首次評鑑，此項分數以資料表填寫之品質計分手術審查(60)麻醉科作業(10)病歷審查(8)手術室及手術恢復室(9)婦產科及產房(5)加護病房(10)醫院同時未具備婦產科加護病房原始總分為 92分醫院具備婦產科 原始總分為 97分醫院具備加護病房 原始總分為 102分醫院同時具備婦產科加護病房 原始總分為 107分手術審查-評鑑重點(一)執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形。(12)病人手術前之診斷過程。(14)麻醉與手術前向病人詳盡說明方式及優缺點。(2)手術切除組織送病理檢查且手術診斷與病理檢查吻合。(此項若零分則本大項視同得分0分)。(8)專責單位或人員審查不當之手術、或有檢討會議。(99床以下醫院免具備) 。 (2)整體手術之適當性。(7)手術審查-評鑑重點(二)用藥之適應性。(10)外科系手術病人之平均住院日數。(3)因應新興傳染疾病(如SARS)之相關措施，包括人員訓練、工作手冊，收治病人之記錄(若無收治經驗，應有各種相關作業流程之訂定，並有不定期演練) 。(2)提供以病人安全為中心的外科安全治療環境，對病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢討與改進。(2)麻醉科-評鑑重點各種手術之質與量。(7)對麻醉科醫師人數要求100床以上：專任麻醉科醫師一名。 99床以下：麻醉科醫師、技術人員之人力素質(專任或兼任)(3)病歷審查-評鑑重點住院病歷是否完整詳實(8)包括：住院記錄、手術、麻醉、病程記錄及各負責人簽名手術室及手術恢復室-評鑑重點 (1)恢復室之設施、環境及是否有專責麻醉醫師負責。(99床以下醫院免具備)(1)應為獨立之區域、分清潔區及無菌區。(1)手術室及手術台之數量適當。(1)應具備手術時之生命監視系統。(1)應具有空調系統及無菌措施。(1)手術室及手術恢復室-評鑑重點 (2)應具更衣室及刷手檯。(1)應具恢復室及急救設備。(1)手術器械及物品供應充足。(1)手術室之位置及動線適當。(1)應具工作手冊及手術室日誌。(1)婦產科及產房-評鑑重點婦產科門診應有考量婦女隱私之設計對婦女醫療有整體性之規劃設計產房應有獨立之區域產房及分娩台之數量適當應具空調設備、分娩室基本設備、胎兒監視器、產婦及新生兒之急救設備。應具更衣室及刷手檯、污物處理設備。應具工作手冊及產房日誌。器械及物品之供應足夠。加護病房-評鑑重點人力配置。(2)儀器設備。(1)環境與空間。(1)品質管制與空間。(3)處置適當性。(3)－－－－－－－－－－－－－－－若無加護病房或為內科系則免填品質審查-評分原則說明100床以上醫院需手術審查委員會。執行各項手術之質、量、結果與追蹤情形及病人手術前後之病程紀錄(Operation Note)配分提高，落實術前臆診之各項依據需齊全，病歷