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幼儿园幼儿用药委托书
老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！
班级： 幼儿姓名： 用药日期： 年 月 日
药名（不知药名者写 明什么药类，如感冒 药）
用法
用药 剂量
服药时间
用药后注 意事项
家长签名
喂服老师签名
内 服
外用
早餐前/后
午餐前/后
晚餐前/后
注：1・紧急联络人： 与幼儿关系： 联络电话：
2. 家长签好《幼儿用药委托书》交给对接老师，班级老师会按照《幼儿用药委托书》帮助幼儿服药，如幼儿发生任何副作用，请 家长自行负责。
3. 家长若未填写《幼儿用药委托书》，老师无法在园协助幼儿服药。
（如托、小班的孩子哭闹拒绝吃药，老师不勉强给孩子灌药）
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