临床执业医师临床表现复习指导.pdfVIP

三、临床表现 I. 先兆 多数患者在发病前数日有乏力 ,胸部不适 , 活动时心悸 ,气急 ,烦躁 ,心绞痛等前驱症状 .以新 发生心绞痛 (初发型 ) 或原有心绞痛恶化 (恶化型 ) 最为突出 .心绞痛发作较以往频繁 , 性质较剧 ,持续 骄久 ,硝酸甘油效果差 ,诱发因素不明显 .疼痛时伴恶心 ,呕吐 ,大汗心动过速 ,或伴心功能不全 ,严重 心律失常 ,血压大幅度波动等 . 同时心电显示 ST 段一时性明显抬高或压低 ,T 波倒置或增高 ,应警惕 近期心梗的可能 . II. 症状 (1). 疼痛 最先出现的症状 ,多发于清晨 ,部位和性质与心绞痛相同 ,但多无明显诱因 .常发生于安 静时 ,程度较重 , 持续时间较长 ,含服硝酸甘油多不能缓解 .患者常烦躁不安 , 出汗 , 恐惧或有濒死感 . 少数患者无疼痛 ,一开始表现为休克或急性心衰 .部分疼痛位于上腹部 ,可误认为胃穿孔 ,急性胰腺 炎等急腹症 ; 部分患者放射至下颌 ,颈部 , 背部上方 ,被误认为是骨关节痛 . (2). 全身症状 有发热 ,心动过速 ,WBC 增高和 ESR增快 .一般在疼痛发生 24-48h 出现 ,程度与梗死 范围正相关 .体温一般在 38 度 ,少见超过 39 度 ,持续约一周 (3). 胃肠道症状 疼痛剧烈时常有频繁的恶心 ,呕吐和上腹胀痛 .严重者可发生呃逆 . (4). 心律失常 多发生在起病 1-2 周内 ,而以 24h 内最多见 .可伴头晕 ,乏力 ,晕厥等症状 .以室性心 律失常最多 ,尤其是室性期前收缩 .房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见 . (5). 低血压和休克 疼痛中期低血压常见 ,未必休克 .如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg, 有烦 躁不安 ,面色苍白 ,皮肤湿冷 , 脉细而快 ,大汗淋漓 ,尿量减少 , 神志迟钝甚至昏厥者 ,为休克表现 . 心 衰 主要是急性左心衰 .出现呼吸困难 ,咳嗽 ,发绀 ,烦躁等症状 .严重者可有急性肺水肿 ,随后可发生 颈静脉怒张 ,肝大 , 水肿等右心衰表现 .右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰的表现 ,伴血压下 降. III. 体征 (1). 心脏体征 心脏浊音界可轻度至中度扩大 ;心率多增快 ,少数也可减慢 ; 心尖区 S1 减弱 ;可出现 S4( 心房性 ) 奔马率 .少数有心包摩擦音 , 心尖部可有粗糙收缩期杂音或收缩中晚期咯喇音 ,为二尖 瓣乳头肌功能失调或断裂所致 (2). 血压降低 或其他如心律失常 ,休克或心衰的体征 四、诊断 根据典型临床表现 ,特征性心电图改变及实验室检查发现 ,可诊断本病 .对老年患者 ,突发严重心律 失常 , 休克 ,心衰而原因不明 ,或突发较重而持久的胸闷或胸痛者 ,都应考虑本病的可能 .ECG 示 ST 段一时性抬高或压低 ,T 波高尖或倒置 . ECG 1 宽而深的 Q 波 ( 病理性 Q 波 ).在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 2. ST 段抬高弓背向上 型, 在面向坏死区周围心肌损伤的区的导联上出现 ;3 T 波倒置 ,在面向损伤区周围心肌缺血的导联 上出现 . 在背向心肌梗死的导联则出现相反的改变 ,即 R 波增高 ,ST 压低和 T 波直立并增高