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急诊危急重症病人严重程度评估表 科室： 门诊号： 姓名： 性别： 年龄： 职业：国家机关 / 居民 / 农民 / 自由职业 民族： 一 初步诊断： 就诊时间： 般 资 就诊方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 住址： 料 病史采集、体检：□合作 □不合作 进入绿色通道：□是 □否 患者在绿色通道停留时间： 分钟（标 准≤ 60 分钟） 联系人： 电话： 与患者的关系： 态度：□关心 □不关心 □过于关系 □无人照顾 病情简介： 基 本 过敏药物或食物：□无 □有： 情 手术外伤史：□无 □有 况 个人特殊嗜好：□无 □有 药物滥用：□无 □有 评 家族遗传及传染病史：□无 □有 不良生活事件：□无 □有 估 大小便：□正常 □异常 意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏迷 □其它 自理能力：□正常 □部分失理 □失理 □其它 体格检查： T ： ℃ P: 次/ 分 BP ： /mmHg 体重： Kg 阳性体征：□无 □有 重要的辅助检查：□无 □有 精神检查： 风 □无 □有 严重兴奋燥乱，具有攻击、破坏等危险行为。 险 □无 □有 存在自伤、自杀行为，严重自伤、自杀倾向。 因 □无 □有 木僵、亚木僵状态。 素 □无 □有 意识障碍、谵妄、癫痫持续状态。 评 □无 □有 极度不安心治疗，外逃倾向明显。 估 □无 □有 严重的抗精神病药物副反应或药物过量中毒。 □无 □有 严重的心理危机问题及精神卫生紧急情况。 □无 □有 精神症状严重，诊断暂时无法明确，需要严密观察。 □无 □有 合并严重躯体疾病或躯体疾病伴发精神障碍。 躯体情况描述： 患者及家属注意事项： 其 它 处理意见： 评估等级（病例特点） ：○一般 ○病重 ○病危 处置结果：□收治 □转院 □留观 □死亡 转院患者：□是 □否 转院时间： 转入医院： 转院原因： 收集资料时间： 提供资料者签名： 评估医师签名：