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非常规作业许可证 非常规作业许可证 编号： 作业单位： 作业地点： 作业内容描述： 受影响关方： 是否附施工方案：□ 是 □ 否 其他附件（危害识别等）： 是否附图纸 □ 是 □ 否 图纸说明： 有效期：从 年 月 日 时到 年 月 日 时 工作类型判定：（在对应项前打“√”） □非计划性维修工作 □解除连锁和安全应急设备 □没有安全程序可遵循的工作 □交叉作业 □偏离规则/程序要求的工作 □屏蔽报警 □其他（请注明）： 危害识别：（工艺设备、作业工具、作业地点是否是存在下列危险） □爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □蒸气 □高压气体/液体 □有毒有害化学品 □高温/低温 □触电 □惰性气体 □噪音 □产生火花/静电 □旋转设备 □淹埋/埋没 □辐射 □不利天气 □坠落 □ 其他（请注明）： 安全措施：（需要打“√”，不需要打“╳”） 工作前安全措施 个人防护装备 □切断工艺流程 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □设备隔离、吹扫、置换 □ 工作警示牌 □焊接护目镜 □安全帽 □完成上锁挂牌 □通讯工具 □防静电服装 □护耳 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □防毒面罩 □气体检测 □气体检测仪 □正压式呼吸机 □防化服 □工作区域围栏、警戒线 □防爆机具 □手套 □绝缘服 □紧急疏散指示 □急救设施 □防护面罩 □安全带 □需要夜间照明或指示灯具 □消防设施 □安全绳 □逃生设施 □设备安全检查合格并已贴 □安全冲淋设施 □人员培训已完成 □特殊工种人员均持 标签 有有效资质 □办理专项作业许可证 □施工方案审核通过 □其他个人防护装备“ □ 其他措施： 作业前气体检测结果： 检测时间： 检测位置： 氧气检测浓度： % 可燃气体浓度 LEL%（ ） 第 1 页第 1 页 非常规作业许可证 有毒气体浓度 %（ ） 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人： 确认人： 年 月 日 时 年 月 日 时 注明工作中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）： 作业人员和监护人签名： 作业人员： 本人已阅读许可并且 确信所有条件都满足 监护人员： 许可证的签批： 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该 作业申请人： 工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检 查，该作业的安全措施已落实。 年 月 日 时 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安 作业批准人： 全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，同意 作业。 年 月 日 时 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部 单位： 确认人： 年 月 日 时 门的影响，将安排人员对此项工作给予 关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 许可证的延期：（许可证有效期为一个班次的，如果延期，须在作业许可证失效前办理） 本许可证是否可以延期：□ 是 □ 否 延期有效期：从 年 月 日 时到 年 月 日 时 作业申请人： 相关方： 作业批准人： 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的复查确认：（许可证有效期大于一个班次，每班次作业前由现场作业负责人对作业条件和安全措施进行复查，并签字） 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 作业现场负责人： 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场 申请人： 申请人： 申请人： 没有遗留任何安全隐患， 并已恢复正常状态，同意 许可证并关闭。 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 第 2 页第 2 页 非常规作业许可证 第 3 页第 3 页