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学生咨询情况登记表(初中部) 学 生 基 本 情 况 姓名 性别 生日 年级 班级排名 学校排名 所在学校 学校类别 A.普通学校 B. 区重点 C. 市重点 D. 省重点 各科 成绩 语文( ) 数学( ) 英语( ) 科学( ) 社会( ) 体育( ) 学员情况 学生家长 姓名 单位 职务 联系电话 家底住址 家庭固定电话 您希望我们给孩子解决以下哪些问题? (打勾选择) □学科补短 口心理辅导 □行为矫正 □贪玩厌学 □智力开发 口兴趣培养 口学习习惯培养 您的家庭教育存在以下那些问题? (打勾选择) □唠叨、抱怨、指责孩子 口急躁、暴躁、打骂孩子 口对于孩子成绩起伏过分敏感 口在物质上问题满足孩子 口从未或很少和孩子谈心 口孩子不愿意和分母说心里话 rru攵 辅导的学科 非学科: 择 师 标 准 学科: 性别: 其它要求: 辅导时间安排:

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