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进网作业电工体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 姓名 工作 单位 工种 电工 既往史及家属史 眼科 五官科 心电图 血压 肺 头颈 脊椎 性 别 文化程度 参加工作时间 左； 右； 左； ； 否） 心 腹部 四肢 关节 色觉 耳疾 出生年月 身份证号 照片 精神病史（是 否） 医生 签章 医生 签章 医生 签章 医生 签章 医生 签章 体检 结论 体检医院 （盖章） 内 科 外 科 视 力 听 力 癫痫史（是 mmHg 右 本人声明： 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、 癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动 的神经系统疾病。 签名： _____________ _____年 ___ 月 ___ 日 注： 身体检查要求在县（区）级以上医院体检。 （该页印在体检表背面） 进网作业电工体检合格标准 一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、 心率 60— 100 次/分钟、呼吸正常 16—20 次/分钟，血压 140/90mmHg 以下, 无严重心脏疾病、 Ⅱ度以上传导阻滞及预 激综合症。 三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。 四、 裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到 0