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上焦宣痹汤治疗肺气郁阻的体会 摘要：宣痹汤出自《温病条辨》上焦湿温篇, 因区别于中焦篇之宣痹汤, 故命名为上焦宣痹汤。其适用于清阳壅阻肺气, 肺气失于宣化为病机的多种病证, 组方用药辛苦温通, 可应用于顽固性呃逆, 胸闷等多种疾病, 笔者跟师经验及临床所得对其进行深层次阐述。 《温病条辨》中共有两个宣痹汤, 分别见于上焦篇46条:“太阴湿温, 气分痹郁而哕者 (俗名为呃) , 宣痹汤主之。”和中焦篇65条:“湿聚热蒸, 蕴于经络, 寒战热炽, 骨骱烦疼, 舌色灰滞, 面目痿黄, 病名湿痹, 宣痹汤主之。”两者所治截然不同, 临床要辨别应用。刘喜明教授所用宣痹汤乃出自上焦篇, 由枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉组成, 以清宣肺痹为主, 宣气分阻滞以除呃。此方不仅可以治疗哕, 若病机符合气机郁滞、郁痹上焦, 则皆可酌情使用。刘喜明教授是中国中医科学院的主任医师, 善用此方加减治疗顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、梅核气、原因不明性胸闷、眩晕等。笔者跟师, 有感于临床所得, 根据中医经典理论学习此方, 现将所得阐述如下, 以飨同道。1 理论渊源1.1 肺痹的涵义肺痹之名始见于《素问·玉机真脏论》:“风寒客于人, 使人毫毛毕直…弗治, 病入舍于肺, 名曰肺痹。”其发病与外邪入侵、正气亏虚密切相关。《素问·痹论》明确指出“皮痹不已, 复感于邪, 内舍于肺。”所谓风寒湿三气杂至而为痹。《素问·五脏生成篇》明确指出其临床表现:“白脉之至也, 喘而浮, 上虚下实, 惊, 有积气在胸中, 喘而虚, 名曰肺痹。”综上可知内经时代认为肺痹多因感受外邪, 正气不足, 留恋日久从皮毛入肺而致。其临床表现为烦满而喘, 胸背痛, 脉浮微大等1.2 宣痹汤方义此方出自《温病条辨》上焦湿温条目下, 其病机主要是湿邪困阻上焦, 清阳壅阻肺气, 肺气失于宣化。故表现为咽喉胸部间发生呃呃之声, 有声无物, 伴有胸部闷胀不畅, 口淡乏味, 舌苔腻。故其治疗原则为轻清宣化, 芳透湿邪。吴鞠通创制此方乃是吸取叶氏《临证指南医案》呃篇:某面冷频呃, 总在咽中不爽, 此属肺气膹郁, 当开上焦之痹, 盖心胸背部, 须籍在上清阳舒展, 乃能旷达耳。处方枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。比较二者, 吴氏用射干加强解毒利咽之功, 叶氏用川贝润燥开肺, 大体不离苦辛通润法。本方所选诸药药味平淡, 贵在轻灵。枇杷叶味苦质轻而润, 苦能清火降气, 轻浮入肺, 清凉甘淡, 清热而不碍湿, 肃降肺气以助调通水道;郁金芳香气窜, 舒气透湿, 开上焦郁滞;射干性味苦寒, 散水消湿, 化痰利咽;通草性味甘淡, 导湿下行;豆豉苦温清香, 解郁开胃以利运湿古无呃逆之症, 病名为哕, 但其病因诸多, 例如《温病条辨》上中下篇均有哕, 如阳明湿温, 湿热壅遏中焦, 所致胃气不降, 则选新制橘皮竹茹汤治疗。因此临床使用中需祥加识别, 辨证治疗。1.3 适应证肺主气, 司呼吸, 肺为华盖, 开窍于鼻, 主皮毛。因宗气聚于胸中, 胸中又称膻中, 为气海, 宗气推动肺的呼吸功能, 并上走于息道而贯呼吸, 助心脉而行血。若各种致病因素导致肺气郁闭, 宣肃失司, 气机不能斡旋, 则可导致胸痞, 咳嗽, 咳痰2 验案分析张某, 男, 56岁, 2013年1月11日首诊。患者自诉吸烟后胸部不适2月余, 既往有慢性浅表性胃炎病史、焦虑证病史。现胸痛, 自胸骨右侧向两侧放射, 按之痛减, 面色偏暗, 口腔有灼热感, 眠可, 大便三日未行, 小便可。外院CT示:“右肺中叶肺大泡。”舌暗红, 苔薄白脉弦。诊断肺痹, 考虑为胸膈气机不利。处方:瓜蒌皮15g, 炒枳实10g, 法半夏9g, 炙枇杷叶12g, 淡豆豉10g, 降香6g, 薤白9g, 旋复花10g, 郁金15g。2013年2月12日二诊:患者自诉右侧胸闷窜痛减轻, 口腔灼热消失, 大便日一次。舌暗红, 面色暗。诊断胸膈气机不利, 兼血瘀。上方加醋香附9g, 茜草10g。按此案患者胸痛, 与胸痹当加以区别, 因患者胸痛的位置并不是左侧, 而且向两侧放射, 若是胸痹多在左胸或胸骨前, 按之痛不减, 结合病史患者既往有慢性浅表性胃炎病史, 推断造成胸痛的原因与肺胃有关。若肺气宣发受阻, 导致肺气郁痹, 上焦不通则胸阳不布, 而致胸痛, 胸闷。因此选用上焦宣痹汤中枇杷叶、豆豉、郁金这三味药宣降结合, 轻宣郁痹。因无明显咽痛症状, 故去射干;无湿邪, 故去通草。因“上焦不通, 下脘不行”, 肺与大肠相表里, 因此加枳实消积导致, 脏腑并调, 升降相宜。考虑患者面色暗, 舌暗等瘀血痹阻胸阳的表现, 因此取《金匮要略》瓜蒌薤白半夏之意, 取宣通胸阳的作用, 但选用瓜蒌皮, 取其轻杨入肺, 又苦辛通润, 不似瓜蒌苦寒直趋入胃。叶氏