佝偻病和骨软化症.pptVIP

VDDR I型是由于25(OH)D I羟化酶缺乏，不能合成1,25(OH)2D3，因而血中的1,25(OH)2D3水平低，表现为rick/osm，每日给予维生素D 1000~3000μg (相当于4~12万U/d)或25(OH)D3 200~900μg/d可使疾病缓解，但停药又发。 VDDR II型是由于1,25(OH)2D3受体（VDR）缺陷致血1,25(OH)2D3虽然正常或升高但仍表现为rick/osm。激素1,25(OH)2D3与受体结合的缺陷有多种形式：（1）结合位点减少，为正常的10%。（2）结合亲和力减少，为正常的1/20~1/30，甚至1/1000即结合少或无结合。（3）激素-受体不能与视黄酸X受体组成激素-受体-RXR异源二聚体。（4）异源二聚体不能与DNA起效应的部位结合。上述任何一部分有缺陷都使1,25(OH)2D3的生理作用部分或全部失效。 VDDR II病人中2/3的病人有秃发、脱眉毛。将小鼠VDR敲除，小鼠发生低钙血症、低磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进，佝偻病、骨软化症，造成VDDR II动物模型，具有秃发。本实验说明VDR无功能是秃发的原因而不是由于治疗时维生素D中毒，亦证明表皮与主质不连系从而发根不能再生[6]。 应积极治疗3~5个月，部分病人有疗效则坚持治疗。治疗包括：（1）轻型病人用大剂量维生素D，每日数万单位，重型病人用1,25(OH)2D或1α(OH)D3每日30~60μg。试选剂量过程中定期查血钙，只要不发生高钙血症就无过量之虞。（2）每日给钙剂，相当于钙元素2g。（3）坚持治疗3~5个月，观察血钙磷及骨X线片。以X线影像有进步而血钙不超过正常为满意。 （三）肾性骨病（renal osteodystrophy） 肾脏是调节钙磷代谢，生成钙化三醇和PTH灭能的重要器官，因而与骨代谢密切相关。慢性肾衰易发生肾性骨病。肾衰时病人钙化三醇和钙在血液水平低，故最常见的是骨软化症。又由于肾衰造成的钙化三醇不足、低血钙、高血磷、钙感觉受体（CaSR, calcium sensing receptor）的量与功能下降，骨对PTH不敏感等因素而发生甲旁亢及骨纤维炎。近年来由于采用血液净化，其用水含铝及氢氧化铝治疗高血磷而致骨低转换率。 少数病人发生骨淀粉样性变。见图2。 肾功能衰竭 1,25(OH)2D3↓ 血钙↓ 骨矿化受抑 血液净化 服铝剂 1,25(OH)2D3↓ CaSR量与功能↓ 血钙 ↓ 骨对PTH不敏感 血磷↑ 慢性铝中毒 OB受抑 胶原合成↓ PTH分泌↓ 甲状旁腺功能亢进（分泌↑ 、增生、腺瘤） 骨软化症 骨低转换率 骨纤维炎 骨淀粉样变性 图2 肾性骨病之发病机理与病理改变 治疗：血液净化用水应不含铝。高磷血症的治疗用碳酸钙，不用枸椽酸钙或氢氧化铝。骨软化症治疗以钙化三醇或α-羟D3较好，大剂量维生素D亦有疗效，同时服钙剂，定期复查血钙（每月1次），能使血钙正常为宜，以此调节药物剂量。有甲状旁腺功能亢进及高钙血症者手术治疗。 佝偻病和骨软化症 佝偻病与骨软化症自古有之。自从工业化和人们生活城市化之后由于室外活动及日照减少以及城市空气污染等原因。此种疾病有所增多。近数年来由于分子生物学的发展，对其发病机理的认识有许多更新与加深。本病在代谢性骨病中是热门问题，在医学中涉及的学科很广泛。应予重视。 一、骨代谢生理学要点 （一）骨生成与骨重建 刚出生时骨骼生长速度最快，其后有所减慢，青春发育期又再加快，速度高峰约在14岁，于20岁停止生长。骨生长过程中骨主质的骨祖细胞（osteoprogenitor cells）转变为成骨细胞（osteoblast, OB）。成骨细胞合成骨基质物质，亦转变为骨细胞（osteocyte, OCy） OCy将骨基质物质组成有机的骨块（bone mass），此时尚未钙化称为骨前质（osteoid, 骨样质），再经钙化就成为已钙化的骨骼。骨前质位于松质骨骨小梁的骨形成表面，及位于管状骨的骨骺生长板。管状骨的骨骺在未钙化前是生长旺盛的骨前质，是软骨。骨前质恰当地生长和钙化就表现为儿童逐渐长高。 成人骨包括皮质骨和小梁骨不断地进行骨重建，骨重建历时3~4个月，其中包括4个过程。（1）破骨细胞（osteoclast, OC）移除旧骨。（2）前成骨细胞于被吸收的旧骨小凹陷处形成OB。（3）骨前质填满小凹陷。（4）骨前质被钙化于是新骨形成。破骨过程约1个月，成骨过程约3个月。 OB与OC之间在正常人有很好的调节：破骨细胞属单核细胞/巨噬细胞谱系的细胞。O