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《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读 冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝 药物治疗以减少卒中风险。当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临 床研究的热点。 6 月 11 日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教 授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共 识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共 识，下面让我们通过 6 个问题快速掌握核心内容。 问题 1 如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？ 问题 2 ACS 和/或 PCI 的房颤患者，PCI 术中抗栓药物如何使用？ 图 1：房颤患者 PCI 术中抗栓策略 抗血小板药物 抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林 （100-300mg），之后维持剂量 75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下， 如很可能行 PCI，可考虑采用 P2Y 受体拮抗剂进行预处理。 12 抗凝药物 维生素 K 拮抗剂（VKA）：对于 VKA 治疗且行冠脉造影和/或 PCI 的患者术前通常无需停 用 VKA，但需查 INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。 NOAC: 对于 NOAC 治疗且行急诊 PCI 的患者无需停药；但若行择期 PCI 可考虑在术前停 药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停 药时间）。无论是否中断 NOAC，术中均需在 ACT 指导下使用肝素治疗。PCI 术后早期， 例如当天晚上或次日早晨，建议开始 NOAC（术前剂量）治疗。 问题 3 ACS 和/或 PCI 术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？ PCI 围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/ 血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1 个月。 推荐大多数患者出院后采用 OAC+单一抗血小板药物（首选 P2Y 受体拮抗剂氯吡格雷） 12 双联抗栓治疗 12 个月，之后停用抗血小板治疗，给予 OAC 单药治疗。根据患者的缺血和 出血风险，可酌情考虑延长（12 个月）或较早停用（如 6 个月）抗血小板治疗（图 2）。 图 2：需 OAC 治疗的房颤患者 PCI 围术期抗栓管理流程 如无禁忌症，术后 OAC 治疗推荐首选 NOAC，而非 VKA；应根据下表 1 中 RCT 验证的给 药方案进行给药。 RE-DUAL PCI 研究中以达比加群 110 mg bid 为基础的双联抗栓治疗较三联治疗趋向增 加缺血事件风险，因此血栓栓塞风险较高者推荐150 mg bid，而出血风险较高者可选择 110 mg bid。 PIONEER AF-PCI 研究针对 ACS 和/或 PCI 合并房颤人群，研究了利伐沙班 15 mg qd+P2Y 受体拮抗剂及利伐沙班 2.5 mg bid+DAPT 两种方案，从卒中预防获益的 度， 12 推荐采用利伐沙班 15 mg 每日 1 次的双联抗栓方案。双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐 沙班（15/10mg qd，根据肌酐清除率调整），在停用抗血小板治疗后应采用足剂量利伐沙 班（20/15mg，根据肌酐清除率调整）。 表 1：NOAC 在 ACS 和/或 PCI 合并房颤患者中经 RCT 验证的给药方案 请注意：10mg qd和 2.5mg bid 用于房颤患者不是利伐沙班在中国获批的用法用量，拜耳 公司不推荐说明书外用药。 问题 4 稳定性冠心病合并房颤：单抗凝或抗凝+抗板？ 参考利伐沙班 AFIRE 研究的结果，推荐具有抗凝指征（经CHA DS -VASc 评估）的稳定性 2 2 冠心病合并房颤患者使用卒中预防剂量的OAC 单药治疗。 对于高缺血事件风险且非高出血风险的患者（见表2），可考虑在长期 OAC（例如利伐沙 班）基础上加用阿司匹林 75-100 mg/d（或氯吡格雷 75 mg/d）治疗。 对于适合 NOAC 的患者，推荐 NOAC 优于 VKA。 表 2：高缺血风险与高出血风险定义 问题 5 抗栓治疗的出血风险如何应对？ 定期风险评估并密切监测 动态评估患者的缺血和出血风险以明确治疗强度和疗程，及时调整治疗方案。VKA 治疗患 者 INR 波动性大，更应密切监测；NOAC 治疗患者应监测肾功能，必要时根据肾功能调整 剂量。 个体化的出血处理 如发生出血，应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影 响出血的因素（如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等）进行评估，并