2017三合理一规范督导检查记录.docx

康桥医院“三合理一规范”评价标准 科 室： 病案号： 总扣分： 扣分 过度检查：1、不加选择无指征地全方位检查（包 1、因技术水平不 含项目、内容、部位）；2、对诊断意义不大的 足或对疾病认识 不必要检查；3、与主要疾病无关非常规要求的 分歧而被检查组 检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断 认定“不合理” 依据不相符；4、已经明确诊断，仍进行不必要、 的，每发现一处 重复地检查；5、违反医学常规，作辅助检查未 扣 1 分 按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。 重复检查：6、统一检查项目在较短时间内反复 查缺失：8、诊断治疗必须的检查项目缺失，影 响诊断造成住院日延长费用增加； 9、必要的检 10、“单病种”病人必要的检查项目缺失。 临床用药不合规：1、所用药品适应症与临床诊 2、因其他原因或 断不符合或无关；2、不必要的联合用药或用药 医疗行为中管理 或品种过多，不必要的延长用药时间。抗生素使 不到位而被检查 用不合理：3、抗生素使用违反原则，不必要的 组认定“不合理” 使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预 的，每发现一处 药品管理不合规：5、未使用通用药品名称；6、 用量不合理、未让患者填写知情同意书； 7、药 3、因“不合理” 品总费用占住院费用比例、自费药品费用占药品 检查、用药、治 服务过度：1、提供疾病不必需的治疗手段的；2、 患、违规收费、 提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可 可能导致其他严 替代；3、使用不必要的高值耗材或有较低成本 重不良后果或不 耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知 良影响的，每发 患者或患者（家属）未签字的； 5、记录的护理 现一处扣 4 分 等级高于病情需要的。 服务不足：6、应该提供的治疗或护理缺失；7、 提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。 服务不当：8、错误的提供服务，如能采取非手 术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采 用非手术治疗；9、无故延长术前住院日或出院 时间；10、过度提供会诊或应该会诊而未及时会 诊，造成医疗费用增加或诊治延误。 规范 按照《康桥医院运行病历考评细则》进行检查 总扣分： 检查者： 检查日期： 年 月 日 职能部门监管记录表 督查内容 1. 过度检查。 2.重复检查。3.检查缺失。4.临床用药不合规。 5.抗生素使用不合理。6.出院带药不合规。7.药品管理不合 规。8.服务过度。9.服务不足。10.服务不当。 督 存在 1.少数医师对检查目的及结果在病历中没有进行记录和分 查 问题 析。 2. 外科存在应检不检，应复查不复查现象。 3.外科使用高值医用耗材指征合理，但使用前没有签署知情 同意书。 4.对围手术期预防使用抗菌药物违反抗菌药物使用原则，使 用档次过高，时间过长。内一科使用特殊级抗菌药物没有经 过审批，存在越级使用现象。 5.个别病人治疗不规范，部分病例书写不及时完善，病人护 理记录体温单未及时完善。 6.护理级别与患者病情不相符，如一级护理患者输液完备回 家住。 整 改 1.严格执行医保的政策规定。要组织引导全体职工认真学习 意见 掌握新农合的政策和规定，对全体医务人员要坚持进行经常 性的合疗政策和“三合理”知识培训，不断增强政策观念和 执行合疗政策的自觉性。凡是上级已经明确的合疗政策，要 坚决贯彻落实，不得在执行上打任何折扣，确保合疗政策畅 2.加强医保管理人员与医护人员之间的沟通，收住住院病人 及出院病人时，医护人员要及时通知合疗管理人员，合疗管 理人员要及时登记、结算。 3.对每位患者制定合理的治疗方案，严格按照新农合目录内 药物进行治疗，对乙类用药和特殊检查，要让就诊人群知情 同意、知情选择并签订同意书后方可使用，加强对入院确诊 率、治愈率、平均住院天数进行常规性检查，对病历书写、 医嘱进行质量控制。对治疗不合理，病历书写有瑕疵和错误 的医生坚决给予提醒、通报和查处。 4.依据患者病情制定护理级别，医护人员正确评估患者病情。 督查人员签字： 科室负责人签字： 科室整改措施： 科主任签名： 整改落实 通过自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合 及追踪效 理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减 果评价 少，医用耗材使用得到进一步规范。 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 年 月 日 年 月 日 职能部门监管记录表 督查内容 1.过度检查。2.重复检查。3.检查缺失。4.临床用药不合规。 5.抗生素使用不合理。 6.出院带药不合规。7.药品管理不合 规。8.服务过度。 9.服务不足。10.服务不当。 督 存在 1.少数病人检查不到位或检查缺失，如高血压手术病人无动 查 问题 态血压监测。 4.抗生素使用档次较高，用药剂量较大，在联合用药时同类 抗生素同时使用； 5.诊断与用药个别病例