2016手术部位标识督导检查记录.docx

职能部门监管及持续改进记录表 1.查手术科室关于手术部位识别标示相关制度与流程的知晓情 况。2 随机访谈若干名外科医生关于手术部位标示的规定，特别 是对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位规范统一的标记（包括 标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）。3. 查访即将行手术治疗的患者，入手术室前手术部位的标示标记情 况（重点是对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有无标 记）。4.外科病房随访，询问 3-5 名手术患者或家属：术前准备 或入手术室前有无医生为其进行手术部位标示。 存在 1.少数医生没有及时填写部位标示，体表部位标示不规范。 问题 2.体表标示部位不准确，没有用专门标示笔，没有用统一“ +” 方式进行标示；标示表没有用红笔进行标示等。 3.检查中发现一例手术核查表没有填写。 反 改进 科室进行对手术部位识别标示制度培训，院科主任会议多次强 馈 措施 调；手术环节进一步完善；检查人员直接对医生进行指导；没有 进行标示表填写及体表标示的手术患者接至手术室，暂不麻醉， 等待手术医生完善相关手续再进入手术区；医务科将定期及不定 期进行其专项检查，针对发生问题进行改进提高。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题分 析、总结、成 效评价与反馈 评价人员签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 1.查手术科室关于手术部位识别标示相关制度与流程的知晓情 况。2 随机访谈若干名外科医生关于手术部位标示的规定，特别 是对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位规范统一的标记（包括 标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）。3. 查访即将行手术治疗的患者，入手术室前手术部位的标示标记情 况（重点是对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有无标 记）。4.外科病房随访，询问 3-5 名手术患者或家属：术前准备 或入手术室前有无医生为其进行手术部位标示。 存在 1.涉及多侧、多重结构、多面部位手术时，手术医师未在进入手 问题 术室前行手术部位标识。 2. 手术患者进入手术室前，缺少与患者或家属共同确认及核对病 人的基本信息。 馈 原 因 手术室护士与病房护士沟通力度不够，造成患者基本信息出现失 分析 误，手术医师应当认真核对手术范围，确保手术安全 改进 1.医生积极与患者沟通或与患者家属交谈查对，进行病人姓名、 措施 性别、年龄、手术名称、手术部位的确认。 2.对要进行手术的患者再次核对基本信息，特别是手术部位。 3.手术室护士与病房护士积极沟通，保证医疗安全的进行 督查人员签字： 科室负责人签字： 对存在问题分 析、总结、成 效评价与反馈 评价人员签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 1.查手术科室关于手术部位识别标示相关制度与流程的知晓情 况。2 随机访谈若干名外科医生关于手术部位标示的规定，特别 是对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位规范统一的标记（包括 标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）。3. 查访即将行手术治疗的患者，入手术室前手术部位的标示标记情 况（重点是对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有无标 记）。4.外科病房随访，询问 3-5 名手术患者或家属：术前准备 或入手术室前有无医生为其进行手术部位标示。 问题 2.手术标识流程存在缺陷，手术医生往往在手术台上才进行标 识，缺少患者进入手术室前的核对这一环节。 3.手术标识依从性不高，特别是一些小的手术，医生存在认识误 区。 4.病历中手术医生没有填写手术部位识别标示确认表 改进 1. 加强全体手术医护人员相关责任心，深入了解标识率低发生各 措施 种原因，将原因进行综合、分类、动态分析，权衡各种原因所占 的比重，有的放矢的针对各种原因制定相应的改进措施，倡导相 互监督，互相配合，多重审核，非惩罚性报告制度，及早发现， 及早解决，杜绝手术部位错误的发生。 2.职能部门加强的监管力度，充分发挥院科两级管理模式，规范 手术部位标识制度，在运用中改进，在认知中提高，重视科室、 人员之间的协调的作用，注重细节管理，注重信息反馈再循环， 不断提高质量。 3. 对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生 在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明患者 姓名、性别、临床诊断和手术名称。 4.术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患 者腕带标识是否与医嘱相符。接病人时，手术室人员依