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附件 2
职业健康检查机构存案更改表
存案单位（公章）：
存案日期：
河南省卫生健康委员会制
机构名称
机构地点
邮政编码法定代表人执业状况更改日期
更改事项
所
附
资
料
联系人 联系电话
通讯地点
职务/ 职称
能否持续展开职业健康检查工作 是（ ） 否（ ）
年 月 日
项目
更改前
更改后
机构名称
机构地点
法定代表人或
负责人
1. 接触粉尘类
（
） 1. 接触粉尘类
（
）
2. 接触化学要素类
（
） 2. 接触化学要素类
（
）
检查类型
3. 接触物理要素类
（
） 3.
接触物理要素类
（
）
4.
接触生物要素类
（
） 4.
接触生物要素类
（
）
5. 接触入射要素类
（
） 5.
接触入射要素类
（
）
6. 其余类
（
） 6.
其余类
（
）
检查项目
详尽说明
其余事项
《医疗机构执业允许证》及副本（复印件）；
增添职业健康检查类型和检查项目的， 供给具备展开职业健康检查工作场所、专业技术人员和仪器设施等条件的详尽说明资料。
本单位保证：上述资料真切、正确、合法；具备展开职健康检查的条件和能力；严格依据职业健康检查相关法律法例及标准规范展开职业健康检查活动，仔细执行职业健康检查机构职责，主动接受监察管理；若保证事项与事实不符，愿肩负由此产生的全部法律责任。
存案单位法定代表人： 存案单位：
（签章） （公章）
年 月 日
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