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非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收 审批表 申请单位：（盖章）建设项目名称: 经 办 人： 联系电话: 申请日期： 年 月 日 福建省安全生产监督管理局制样 非煤矿矿ft建设项目基本情况表 建设项目名称 地址 邮政编码 法人代表 项目负责人 经办人 联系电话 经济类型 开采矿种 工程性质 新建〔〕 改建〔〕 设计能力 扩建〔〕 设计单位 开拓方式 安全验收评价单位 建设项目总概算 安全设施设计概 设计建设工期 实际建设工期 矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素和试生产安全设施运行情 况简述: ※审批表一式三份，分别存经办处(科)和局。 非煤矿矿ft建设项目安全设施竣工验收申请表 申请单位：（盖章） 填表时间: 建 设 项 目 名 称建设项目业主单位名称 建设项目业主单位联系人安 全 预 评 价 单 位预评价报告备案单位 建设项目设计单位 建设项目施工单位 验 收 评 价 单 位预评价报告备案号 建 设 项 目 总 投 资 建设项目安全设施试运行状况: 联系电话 评价单位资质证书编号 设计单位资质证书编号安全生产许可证编号 评价单位资质证书编号建设项目生产能力 其中：安全设施投资 验收评价意见的落实情况： 建设项目业主单位意见: 建设项目业主单位意见: 建设项目施工单位意见: (盖章） （盖章) 年 月 日 年 月 日 本表一式三份,分别存于省、市、县安监局。 福建省安全生产监督管理局制样 修改设计审查意见经办人: 修改设计审查意见 经办人: 年 处（科)务会意见 月 日 处（科)室负责人: 处（科)室负责人: 年 月 日 局领导意见 局领导： 年 月 日 安全设施竣工验收人员名 单 审查人 审查人 单位 职务/职称 签名