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急诊医学的新机遇 脑卒中目前在我国是导致患者残疾和死亡的主要疾病之一，我国每年新发卒中患者高达150万以上，急性缺血性脑卒中（acuteischaemicstroke,AIS）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。AIS的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前超早期（3～4.5h内）采取重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)静脉溶栓是改善AIS结局最有效的药物治疗手段，并且rt-PA方案已在许多国家获得批准并列入指南。美国PaulCoverdell国家卒中登记研究报道溶栓比例各州间波动在3.8％～8.5％[1]，其他国外社区和多中心上市后溶栓监测报告的比例均达8％左右[2-3]，然而我国rt-PA溶栓的现状不容乐观。 我国AIS的溶栓现状 中国脑卒中治疗评估协作组于2006年7—12月在62所医院的参与下对6416例AIS患者进行调查显示，采用溶栓治疗者仅占1.9%[4]。王伊龙等[5]在中国7个城市纳入研究的全部754例AIS患者仅有20例(2．7％)得到溶栓治疗。这表明在我国大部分地区AIS溶栓率都很低，显著低于国外登记及以社区为基础的调查比例。目前我国AIS溶栓率低的原因可能包括：①患者对脑卒中发作症状的识别困难，不能及时来急诊治疗;②在急诊室没有给予足够的优先分诊;③行急诊影像学检查及院内评估和治疗的延误;④rt-PA药物费用高;⑤医师对溶栓治疗效果的怀疑，及过度关注溶栓相关的并发症如颅内出血。 AIS溶栓的最新进展 治疗时间对AIS患者是一个关键因素，症状发作后接受溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目前欧洲协作性急性卒中研究（ECASS）-3将AIS溶栓的时间窗规定为4.5h内。影响AIS患者预后的另一个重要因素即脑卒中的严重程度，对严重的AIS患者进行溶栓治疗可能会带来负面影响。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分能够量化神经系统的缺损，为医学专业人员提供适合溶栓的标准，急诊医师通过这一标准化的量表来准确判断和治疗脑卒中患者。轻到中度的AIS患者（422）溶栓后可能会加重病情，因为出血的风险明显增大，对这类患者溶栓治疗要慎重。2002年至2006年在14个国家进行的卒中溶栓安全实施监测研究（SITS-MOST）评估了对AIS患者进行rt-PA溶栓的有效性和安全性，在285家研究中心对6483例患者进行了溶栓治疗，其中近一半的研究中心在试验研究前对AIS的溶栓治疗毫无经验。在3个月后对病死率、症状性脑出血和患者的功能结果进行了评估，7d内症状性脑出血的发生率为7.3%，3个月的病死率为11.3%，3个月后完全恢复的患者为38.9%，显示静脉进行rt-PA的溶栓治疗对3h内的AIS患者是安全和有效的临床治疗方法，可以普遍推广并鼓励应用[6]。脑出血是AIS溶栓治疗中明确规定的绝对禁忌证，有试验报道若患者头颅CT可见缺血性改变，尤其是超过1/3大脑中动脉供血区，溶栓后颅内继发性出血的概率明显加大[7]，但是也有试验指出头颅CT缺血性的改变不是不良预后的独立危险因素[8]。因此最近美国神经病协会指出在溶栓时间窗内除了脑出血，没有特异性的CT表现可以排除rt-PA的溶栓治疗[9]。关于rt-PA溶栓的剂量，欧美国家的指南中都明确为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），而在日本进行的一项rt-PAⅣ期临床试验表明以0.6mg/kg与0.9mg/kgrt-PA溶栓的患者，其血管再通率和有效率无明显差别[10]。研究人员对7492例急性脑梗死患者予以0.6mg/kg的rt-PA静脉溶栓治疗，其临床结果具有明显的有效性和安全性[11]。故日本急性脑梗死管理指南中推荐的rt-PA溶栓剂量为0.6mg/kg[12]。作为亚洲人，我国人群体重与日本人的体重相当，故小剂量的rt-PA我们是否也可以采用？这需要在我国进行多中心的随机、双盲、对照研究来证实。 AIS溶栓的适应证及禁忌证 rt-PA用于AIS的治疗在美国始于1996年，加拿大为1999年，欧洲为2002年，2009年中华人民共和国卫生部关于AIS的单病种质量控制中明确指出对脑卒中患者要进行神经功能缺损的NIHSS评分，45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。同时行rt-PA和（或）尿激酶应用的评估。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中明确提出溶栓适应证：①年龄18～80岁；②发病4．5h以内(rt-PA)或6h内(尿激酶)；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌证为:①