护理技术操作规范-伤口护理（附考核评分标准）.docxVIP

技术四十九 伤口护理 （一）目的 1.观察伤口的损伤及感染的情况，清理分泌物，预防与控制感染。 2.促进伤口愈合，恢复生理功能。 （二）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。 2.了解伤口形成的原因及持续时间。 3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。 4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。 （三）操作要点。 1.协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。 2.依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。 3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。 4.根据伤口类型选择合适的伤口敷料。 5.胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。 （四）指导要点。 1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。 2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。 （五）注意事项。 1.定期对伤口进行观察、测量和记录。 2.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。 3.伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。 4.如有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。 5.换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。 （49）伤口护理考核评分标准（100分） 项目 标分 技术操作标准 扣分原则 仪表 5 仪表端庄、服装整洁、洗手、戴口罩 一项不符扣0.5 评估 15 1 评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。 2 了解伤口形成的原因及持续时间。 3 了解患者曾经接受的治疗护理情况。 4 观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。 一项不符扣2 操作 前 准备 10 用物准备：无菌治疗碗2个、无菌镊子2把、纱布75%酒精、生理盐水棉球、胶布、绷带、弯盘 缺一件扣0.5 操作过程 安全 与 舒适 10 1 病人体位舒适、安全。 2 环境安全、整洁，温度适宜，必要时备屏风。 一项不符扣2 操 作 中 40 1 备齐用物、携至床旁，酌情关闭门窗，核对床号、姓名，PDA扫描腕带确认身份无误，向病人解释。 2 根据伤口的部位，协助病人摆好体位，松解敷料，揭去胶布，取下污染敷料，放置弯盘内。 3 2把无菌镊子进行操作，1把与无菌物品接触，1把与伤口接触。用75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，由内向外轻擦两遍。 4 清除伤口的分泌物。用无菌镊子夹住盐水棉球，自上而下擦拭伤口，如脓液较多时，可用生理盐水冲洗，有引流时更换引流条，如渗出物较多或流出刺激性强的消化液时，要保护好伤口周围皮肤，以免形成腐蚀性皮炎（口述）。 5 根据伤口深浅、大小、引流情况，选择适宜的敷料，包扎。 未核对、未解释各扣2 体位不正确、伤口部位暴露不充分、污染敷料未放置弯盘内各扣2 镊子使用错误扣3 擦拭方向错误扣3 未清除分泌物扣2 棉球上水过多或过少扣2 擦拭方向错误扣2 未口述扣2 敷料选择不合适扣2 操 作 后 10 1 包扎完毕，贴胶布固定，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直。 2 协助病人取舒适卧位，扫尽床上屑渣，整理床铺。 3 整理用物，洗手，记录。 一项不符扣2 未记录、未洗手各扣2 评估 10 1 操作熟练，手法正确。 2 皮肤清洁、伤口无污染。 一项不符扣2