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环节医疗质量管理制度 一、病史质量查核项目 三级查房率 100% (1) 住院医师应在新病人（急诊病人除外）入院 8 小时内进行查房，主治医师 必须在 48 小时内进行查房， 主任医师 （副主任医师） 必须在一周内进行查房。 疑难病例、重要手术病例每日必须进行查房，必要时组织院内、外会诊。 重危病例，告“病危”后主任连续三天查房，要有目前主要矛盾及解决的途径、举措和方法，住院医师应随时察看病情变化并实时办理。 一般病例在出院、 转院前应进行二级查房 （统计时作三级查房病例数） ，重 危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。 (5) 首次病程录须在 8 小时内达成，抢救记录须在结束后 6 小时内据实补记，手术记录须在术后 24 小时内达成，术后病程录须即时达成。 疑难病例议论率 100%。 住院两周，诊疗不明确。 住院期间实验室有重要发现，致使诊疗治疗改变。 治疗效果不好。 检查病史同时查对病区议论记录本。 死亡病例议论率 100%。 死亡记录须在 24 小时内达成。 死亡议论在一周内达成。 检查病史同时查对病区死亡议论记录本。 术前小结、议论率 100%。 急诊手术除外。 5. 输血见告病人并签署“同意施行输血治疗单”达 100% 初次或再次输血前病程录要有输血指征反应。 输血前必须做有关化验。 6. 特殊检查、特殊治疗、手术前见告﹑病情变化见告署名率 100%。 包括临床试验性检查和治疗。 可能造成较大经济负担的检查和治疗。 病情发生变化。 (4) 疑难病例、 重要手术病例必须实时上报医务处， 必要时组织院内、 外会诊。 入、出院诊疗切合率 95%。 临床与病理诊疗切合率 90%。 包括手术病理及内窥镜活检病理。 仅统计住院病例。 手术前后麻醉访视率 100%。 包括急诊手术病例。 局麻手术不包括在内。 术后访视 72 小时内达成。 麻醉记录须有术前、术中诊疗。 无菌手术切口甲级愈合率 97%。 二．病区质量查核项目 院内感染无漏报。 合理用药，合理检查、合理收费。无违犯市卫生局、医保局有关规定。 检查病史记录 检查医嘱、处方。 3. 医保均次费不超过审定数（超过 5%扣 5 分。超过 10%扣 10 分）。 无肿瘤、传染病漏报。 病区交接班制度落实完好。 危重病例，当天手术病例或特殊检查、特殊治疗的病例必须书面交班。 日交班由床位医师下班前达成。 夜交班由值班医师晨交班前达成 下午查房制度。 平均住院日达到医院审定天数。 甲级病案率 100%。 8.院内会诊准时达成 抢救病人 10 分钟内抵达 急会诊 30 分钟内抵达 普通会诊三个工作日内达成 无医疗事故差错。无重要医疗纠葛（由医疗不足而引起）。 准时（每月 12 日前）交医疗质量自查表。 六本台帐记录实时﹑完整。 出院病史 72 小时归档。 三．查核方法 1. 以病区为单位，根据床位数分大、中、小三种。床位数≥ 40 张属于大病区，床位 数≥ 25 张属于中病区，床位数 25 张属于小病区。采用计分法，总分 100 分。 2. 发现乙级病案，扣 10 分/ 份，扣 200 元 / 份；发现丙级病案，扣 20 分 / 份，扣 500 元 / 份。所在病区不能评为优异病区。 3. 严重差错或由医疗不足引起的医疗纠葛扣 5～ 20 分，事故扣 30 分。事件责任人按 有关奖惩条例处分， 所发生的医疗补偿 （包括免除医疗费﹑欠费） 金额从科室总收 入中扣除，所在病区不能评为优异病区。 查核项目其余部分如未达标，每项扣 4 分。二、结果评论与奖惩 按计分法分优异、 合格、不合格三类， 满分 100 分，查核≥ 90 属优异，查核分 70-89 属合格， 70 分以部下不合格，由医务处按月查核交院办。 医院每季度讲评一次， 连续三月优异， 医院按病区大、 中、小，分别奖赏。 连续三月不合格， 科主任书面汇报发生原因并提出整改举措， 属通过科室全体努力难以达到的原因， 医院组织协调停决。三月整改无效，医院重点帮助剖析，重作调整。