病历案管理系统与持续改进.docx

病历〔案〕治理与连续改良 评审标准 评审要点 考评方法 完成人员 改良措施 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  依据《医疗机构病历治理 规定》等有关法规、规 X 的要求，设置病案科 / 室， 由具备特地 资质的人员 负责病案质 量治理与持 续改良工作；配设相应的 设施、设备与人员梯队； 制定病案管 理、使用等方面的制度、规X、流程等 【 C】 设置病案科 / 室； 配置病案治理人员满意工作需要， 形成梯队， 非相关专业的人员 50%； 有从事医疗或治理高级职称的人员负责病案科 〔室〕； 配设运算机系统等相应的设施、设备； 【 B】符合“ C〞，并 高、中、初级人员结构梯队满意医院需求； 【 A】符合“ B〞，并 有从事医疗或治理高级职称， 且从事病案治理五年以上的人员负责病案科〔室〕； 非相关专业的人员 20%； 【 C】 有病案工作制度和人员岗位职责； 有病案工作流程； 工作人员知晓本岗位职责和履职要求， 熟识病案治理的相关法律、法规和规章； 【查阅资料】〔时限为 1 个年度〕 谢量 查看医院供应设置病案科 〔室〕文件； 病案科〔室〕工作人员一览表 〔学历、专业、技术职称、从事专业年限〕 ， 非相关专业的人员小于 50%； 查看运算机硬件与病案治理软件系统； 4、病案科〔室〕主任具有相关专业的高级职称； 【现场核查】 核对病案科〔室〕主任和在岗人员的资质，符合相关规定， 并形成人才梯队； 【现场核查】 核对病案科 〔室〕在岗工作人员中非相关专业的人员≤ 20%； 【查阅资料】〔时限为 1 个年度〕 谢量 1、医院制订的病案科〔室〕工作制度、规 X、工作流程； 2、医院制订的病案科〔室〕各岗位 工作职责； |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 执行文件；并对相关人员 进展培训与 训练； 按规定为门 诊、急诊、住院患者写书 符合《病历书写根本规 X》要求病历记 录；  【 B】符合“ C〞，并 有人员培训的规划； 有参与病案专业连续训练的记录； 病案科〔室〕对制度和流程落实情形进展检查， 对存在问题与缺陷有改良措施； 【 A】符合“ B〞，并 病案治理人员均承担规 X培训，并有记录； 职能部门有监管， 对改良措施进展追踪与成效评判； 【 C】 医师要依据规 X书写门诊、 急诊、 住院患者病历； 储存每一位来院就诊患者的根本信息； 住院患者的某某索引： 〔 1〕患者个人的根本信息； 〔 2〕项目包括： 某某、性别、 诞生日期 〔或年龄〕 ；应尽可能使用二代某某采集某某号、 住址甚至照片 信息；仍应当包括联系人、 、住院科室等具体 信息； 【 B】符合“ C〞，并 每一位医师知晓有关病历书写的要求； 质量治理相关部门、 病案科以与临床各科对病历书写规 X进展监视检查，对存在问题与缺陷提出整 3、相关培训资料； 【访谈调查】 询问 2 名工作人员， 明白其对本岗位职能职责和相关法律、 法规学问知晓度，知晓率 100％； 【现场核查】 1、核查 病案科〔室〕对制度和流程落实情形进展检查的情形； 2、核查 连续训练手册记录； 【跟踪核实】 从职能部门与医院负责训练培训治理部门的检查记录中， 抽取对科室检查中所发觉的问题， 追踪是否提出相应的整改措施， 对整改成效的追踪评估记录； 【查阅资料 】〔时限为 1 个年度〕 谢量 1、查看医院制订的病历书写根本规X； 2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的根本信息； 3、职能部门的检查记录〔此项结合 4.5.7.3 考核〕； 【访谈调查 】询问 2 名医师， 明白对病历书写要求的知晓度，知晓率 100%； 【现场核查】 核查质量治理相关部 改措施； 门、病案科以与临床各科对病历书写 规 X 进展督查的资料； |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  为每一位门 诊、急诊患者建立就诊记 录或急诊留 观病历； 为每一位住 院患者建立 并储存病案； 【 A】符合“ B〞，并 职能部门对病历书写质量整改措施进展追踪与成效评判，连续改良病历质量； 【 C】 对门、 急诊患者至少储存包括患者某某、 就诊日期、科别等根本信息； 为急诊留观患者建立病历； 急诊病房的病历依据住院病历规定执行； 建立医师工作站， 有处方与检查化验报告等查询功能； 【 B】符合“ C〞，并 质量治理相关部门、 病案科以与临床各科对病历书写规 X进展监视检查，对存在问题与缺陷提出整改措施； 【 A】符合“ B〞，并 职