内科病历范文入院记录.pdfVIP

入 院 记 录 姓名： XXXXXX 职业：农民 性别：男 住址： XXXXXXXXXXXXX 年龄： 59 岁 病史供述者：本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院时间： 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分 籍贯： XXXX 记录时间： 2012 年 09 月 12 日 14 时 20 分 + + 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰 10 年伴胸痛 1 周。 + 现病史：患者 10 年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中 带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不 愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭 味，有少量血丝； 1 周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴 感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。 既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏 史、手术、外伤史，无输血史。 个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体 格 检 查 T 36.1℃ P 68 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头 颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜 烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓 对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语 颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左 锁骨中线内第 4、5 肋间隙，心界无扩大，心率 68 次/ 分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性 杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及， Murphy （- ）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区 无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余 （- ）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：： X 射线 CR 片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光 滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断： 1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎 医师签名： 医 患 沟 通 记 录 姓名： XXXXXX 职业：务农 性别：男 住址： XXXXXX 年龄： 59 岁 籍贯： XXXXXX 婚姻：已婚 民族：汉 谈话在场人员： XXXXXX医