病情观察注意事项.pptVIP

脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 快速而有效的判断血压 颞浅动脉 下颌面动脉 颈动脉 肱动脉 股动脉 腘动脉 踝动脉 足背动脉 桡动脉 桡动脉 SBP 80 mmHg 股动脉 SBP 70 mmHg 颈动脉 SBP 60 mmHg 脉搏血氧饱和度（SpO2） SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度。 思考题： 1.当观察到一名简易呼吸气囊给氧的病人，其监护仪上显示，SPO2为55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。 此时你会怎么处理？ 是否应该立即通知医生？ 答案： 迅速观察患者的 面色、唇色、 指甲末端颜色， 判断是否紫绀 检查指套是否处于 正确位置， 判断SPO2的波形、 信号的强弱、 SPO2提示的脉率 是否与心率相一致， 排出干扰因素。 立即检查引起缺氧的原因： 是否给氧管路脱落 连接氧管， 调高氧流量， 迅速纠正缺氧 迅速检查气道 是否通畅， 有无被痰堵情况 否 是 否 是 意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 .嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全身肌肉松弛， 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 危重病人意识水平评分 1、格拉斯哥评分{Glasgow Coma Scale ,GCS}-全球最广泛 2、机体的反应水平分级{Reaction level scale.RLS 85} 格拉斯哥昏迷评分 GCS 睁眼反应Eye-opening,E 肢体反应Motor-response,M 语言应答Verbal response ,V GCS分值范围：3—15分 GCS:13-15分为轻微的意识水平下降 GCS：9-12分为中度 GCS≤8分重型颅脑损伤 GCS≤5分深度昏迷 GCS3分并不代表脑死亡 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 GCS分值 GCS=E+M+V 机体反应水平分级 Reaction level scale,RLS 85 由瑞典神经外科医生Starmark在1985年创立，被普遍