感染性心内膜炎和心包炎.pptVIP

2021/1/12 第十章 心包炎 孙寒生 2021/1/12 概念 由多种致病因素引起的心包脏层和壁层的炎性病变。按病程分为急、慢性两种，急性心包炎常伴有心包积液，慢性心包炎常引起心包缩窄。 2021/1/12 第一节 急性心包炎 概念 急性心包炎〔acute pericarditis〕为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。可单独存在或与心内膜炎、心肌炎并存。 2021/1/12 急性心包炎 2021/1/12 病因 大多继发于全身性疾病，可被原发病掩盖。常见： 〔一〕急性非特异性〔特发性〕。 〔二〕感染 病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、 寄生虫等。 〔三〕自身免疫 〔四〕肿瘤 〔五〕代谢性疾病 2021/1/12 〔六〕物理因素 〔七〕邻近器官疾病 上述病因中，常见者为非特异性、病毒或细菌感染性、肿瘤、尿毒症、急性心肌梗死、心脏手术等。 2021/1/12 病理 根据病理改变急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性两种。 〔一〕纤维蛋白性心包炎 急性心包炎的早期。 〔二〕渗出性心包炎 随着病程的进展，渗出液体增加，那么转变为渗出性心包炎。 ※ 急性心包炎的早期→心包腔内无积液或积液量较少→心脏收缩和舒张功能不受限制→不影响血流动力学。 ※ 心包腔内渗液迅速增多→心包无法伸展以适应其容量的变化→导致心包腔内压力↑↑→阻碍心室舒张和充盈→出现心脏压塞。 2021/1/12 临床表现 〔一〕病症 〔1〕胸痛 ①多见纤维蛋白性心包炎。常见病毒性、急性非特异性和与自身免疫有关的急性心包炎；结核、肿瘤、尿毒症所致者可不明显； ②性质：锋利性痛； ③体位改变、深呼吸、咳嗽及卧位时加重，坐位身体前倾时减轻； 2021/1/12 ④常位于胸骨下或心前区，可放射到左肩、背部、颈部等； ⑤由于第五、六肋间程度以下的壁层心包外外表有膈神经的痛觉纤维分布，因此当该部分心包或临近胸膜受累时出现胸痛。 2021/1/12 〔2〕呼吸困难 ①是心包积液最突出的病症； ②原因：肺、支气管受压及肺淤血； ③严重时端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅快，可引起咳嗽性晕厥； ④急性心脏压塞时，病人烦躁不安、面色苍白、发绀、上腹部胀痛、浮肿、头晕甚至休克。 2021/1/12 〔3〕心包积液时邻近器官的压迫病症 ① 压迫支气管→激惹性咳嗽； ② 压迫食管→吞咽困难； ③ 压迫喉返神经→声音嘶哑。 2021/1/12 〔二〕体征 〔1〕心包摩擦音 ①是急性纤维蛋白性心包炎特征性体征； ②呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性； ③收缩期和舒张期均可听到； ④胸骨左缘3、4肋间最清楚； ⑤坐位、身体前倾、深吸气或听诊器胸件紧压胸 壁容易听到； ⑥一般持续数天～数周，有时仅数小时； ⑦当渗液增多使壁层和脏层心包完全分开时心包摩擦音即消失；但有部分粘连时仍可听到。 2021/1/12 〔2〕心包积液体征 ①心尖搏动减弱或消失，心浊音界左缘内侧触及； ②心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失，由坐位变卧位时第2、3肋间心浊音界增宽； ③心音遥远、心率增快； ④大量心包渗液可压迫左侧肺部，在左肩胛骨下区可出现浊音及支气管呼吸音〔Ewart征〕； ⑤少数病人于胸骨左缘第3、4肋间可听到心包叩击音，此音在舒张早期第二心音后左右，声音响亮呈拍击样，是由于心脏舒张受心包积液的限制，血流突然终止，形成漩涡和冲击心室壁产生振动所致。 2021/1/12 〔3〕心脏压塞体征 心包渗液聚集较慢时，可出现亚急性或慢性心包压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等；如心包积液开展迅速，即使仅100ml亦可引起急性心脏压塞，表现为急性循环衰竭、休克等。心包压塞的征象有： ①体循环静脉淤血 大量心包积液→心室舒张受限→回心血量减少→静脉系统淤血。表现:颈静脉怒张，吸气时尤为明显〔Kussmaul征〕，静脉压升高、肝肿大伴压痛、腹水、皮下水肿等； 2021/1/12 ②心排出量下降 引起动脉收缩压下降、脉压变小、脉搏细弱，严重时心排出量减低可发生休克； ③奇脉 指大量心包积液时，触诊桡动脉呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。此种现象亦可通过血压测量来发现，吸气时声音减弱，呼气时声音复原。 2021/1/12 实验室和其他检查 〔一〕化验检查 感染者 WBC↑血沉↑。 〔二〕X线检查 心包渗液量＞250ml时，心影向两侧扩大，心尖搏动减弱或消失。 2021/1/12 〔三〕心电图检