医院医疗质量管理和持续改进方案.pdfVIP

xx 市xx 医院 xx 省xxx 医院 2016 年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药 管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医 院巡查细则》 及 《xx 市卫生局 2015 年中期医疗质量检查细则》 的要求， 特制定我院 2016 年医疗质量管理和持续改进方案 。 一、目的 通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确 保医疗质量与安全 ,使医院医疗质量再上新台阶。 二、健全医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会 下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：张新昀 副主任委员： 委 员： （二）医疗质量控制科 科 长： 干 事： 工作职责： 1. 接受主管院长的领导， 认真贯彻执行医疗卫生法律法规、 规章和 医疗规范、常规。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、 质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。 3. 制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有 针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4. 通过编写 《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件， 重点医疗指标、 满意度调查等进行通报； 5. 制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效 占 1 分，不断促进路径文书的规范化； 6. 制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导； 7. 完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性 进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面 沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作； 8. 半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通 会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； （三）、科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是 科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制 小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士 4人组成。 2 、对科室质控本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨 本、死亡病例讨论本按时规范记录；发现缺陷及时查找原因进行整改。 3 、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题 及时查找原因并积极改进。 4 、临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根 据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。 5 、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室 特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常 规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完 善和应用。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。 6 、按照“住院病历质量评价用表”及2010 年国家中管局、卫生部 《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院 评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出 科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医 师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查 质控后签字确认。 认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科 病历上月存在的问题， 医疗指标未达标的原因进行分析， 提出整改措施。 （四）医务人员的自我管理 各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水 平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本 点。各级医师职责如下： 1．门诊医师 ⑴．严格执行首诊医师负责制。 ⑵．询问病史详细、物理检