中医护理文书书写规范及要求(精).docx

中医护理文d 规范及要 一、基本要求 1 .根据卫生部《病历书写基本规范（2010） ?及《卫生部办公厅关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010）125号）文件要求制定本规 范. 2护士需要墳写.书写的护理文书包括：体温单.庆网单?病危（病而：）患 者护理记录的，手术清点紀录单，入院评估表，出院评佔表Q 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间.日期用年一月一日.时间 采用24小时制.具体到分钟. 护理文书记录内容应当客观、真实.准确,及时、规范. 书写应当使用中文.医学术语和通用的外文增写.文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺.标点正确. 书写过程中出现错字时,用双线则在错字上.保留原记录清楚,可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘.涂等方法掩盖或去除原来的字逑。 上级护理人员有审査修改下级护理人员书写的记录的责任. 实习护士，试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录.应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔 修改并签名。 9 .进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1?体温单项目分为楣栏、一般项目栏.生命体征绘制栏、特殊项目栏。 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年齢、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写. 2—般项目栏包括：日期、住院夭敬，手术后夭敏等. （1） 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日首填写年-月■日（如：2010-07 -29） °每页体温单的第1日及跨月的第1日書壊写月?日（如08-01） .其余只填 写日期。 （2） 住院夭数：自入院当日开始计救，直至出院。 （3） 手术后天数：自手术次日开始计数.连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分号?第2次手术天数作为分子填写。 生命体征绘制栏：包括体温.脉搏描记及呼吸记录区. （I）体担 40C — 42C之冋的记录；用红色水笔在40C-42C之间以正楷汉字纵向顶格 填写患者入院（急诊手术入院），转入.手术.分娩、出院.死亡等.除手术不 写具体时冋外，其余均按24小时制.精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40C,破折号占两小格.如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者 入院时间从患者进入手术室时间耸起.其他患者入院时冋从到达病房办理住院程 序时冋算起。 体温符号，口温以蓝表示，腋温以蓝-x*表示.肛温以蓝表示。 每小格为0.2°C.按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温単35°C—42C之间， 相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40?C.仍画在相应位置。 体温不升时.可将“不升”二字写在35P线以下。 物理降温30分特后.药物降温30分钟后至两小时内測費的体温以红圖’CX表示.画在 降混前沮度的同一纵怕内.以红!r线（下降）或红直发（上升）与降温前温度相连，体湛 无变化时在降混前温度外画勿“o-表示. 一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏.呼吸1次，发热.手术.病 危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理. 患者拒绝测体温.擅自髙院时在体温単37X：线对应时冋上用蓝色“△-表示, 与前后之间不连线.即曲线在该时冋格内间断. （2） 脉搏 脉搏符号：以红点表示.每小格为4次/分.相邻的脉搏以红直銭相连. 心率用红表示.两次心率之问也用红直绶相连。 脉搏与体温重叠时.先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“O” O与肛 温重叠时在蓝 P 内画红点’?”表示，与口温重査时在藍“外画红“CX 表示。 疎搏短铀患者应同时测量心率和脉率.二者之间用红直线填满。 （3） 呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数.用红色笔记录在呼吸栏目内- 如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录.第1次呼吸记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画 特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便.引流豈.体重、身高等需观察和 记录的内容. （1） 血压 单位：毫米汞柱（mmHg） ? 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）. 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录.余根据患者病情及医嘱测星并记 录.如为下肢血压等标注。栏目内每日可记录两次.若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。 （2） 入量 単位；毫升（ml） . 记录频次，将24小时总入量记软在相应日期栏内■每隔24小时填写1次，不足24 小时按实际时间记礼 量/时冋（