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下肢深静脉血栓形成诊断及治疗指南 下肢深静脉血栓形成诊断及治疗指南 PAGE / NUMPAGES 下肢深静脉血栓形成诊断及治疗指南 深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南 (第2版) 中华医学会外科学分会血管外科学组 【编者按】2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组公布了第1版深静脉血栓形成诊治指南，对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了踊跃的推进作用。4年来，深静脉血栓形成的诊疗和治疗出现了好多新的理念和技术，为适应学术发展，中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和订正，以期进一步提升我国深静脉血栓形成诊治水平。 深静脉血栓形成 (deepvenousthrombosis ，DVT)是血液在深静脉内不正常凝固惹起的 静脉回流阻碍性疾病，多发生于下肢 ;血栓零落可惹起肺动脉栓塞 (pulmonaryembolism ， PE)，二者合称为静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism ，VTE)。DVT常致使 PE和血栓 后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者明显影响生活质量甚至致使患者死亡。 为提升我国的 DVT诊治水平，指导各级医院的 DVT诊治工作，特制定本指南。 一、病因和危险要素 DVT的主要原由是静脉壁损害、血流迟缓和血液高凝状态。危险要素包含原发性要素和 继发性要素(表1)。DVT常见于长久卧床、肢体系动、大手术或创伤后、后期肿瘤或有显然 家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的忽然肿胀、痛苦、软组织张力增高 ;活动后加重，抬高患肢可减 轻，静脉血栓部位常有压痛。发病 1～2周后，患肢可出现浅静脉显现 或扩充。血栓位于小 腿肌肉静脉丛时， Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢挺直，足忽然背屈时，惹起小腿深部 肌肉痛苦，为 Homans征阳性;压迫 小腿后方，惹起局部痛苦，为 Neuhof征阳性)。 严重的下肢 DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。 股白肿为全下肢显然肿胀、 剧痛，股三 角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温高升和心率加速。 股青肿是下肢 DVT 最严重的状况，因为髂股静脉及其侧支所有被血栓拥塞， 静脉回流严重受阻，组织张力极高， 致使下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧 痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱， 足背动脉搏动消逝，浑身反响激烈，体温高升 ;如不实时办理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦零落，可随血流进入并拥塞肺动脉，惹起 PE的临床表现。 DVT慢性期可发生 PTS。主要症状是下肢肿胀、痛苦 (严重程度随时间的延伸而变化 )， 体征包含下肢水肿、色素沉稳、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 PTS发生率为20%～50%。 三、诊疗 DVT不可以仅凭临床表现作出诊疗，还需要协助检查加以证明。 (一)协助检查 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反应凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标记物， 诊疗急性DVT的敏捷度较高(99%)，500μg/L(ELISA法)有重要参照价值。可用于急性VTE 的筛查、特别状况下 DVT的诊疗、疗效评估、 VTE复发的危险程度评估。 多普勒超声检查：敏捷度、正确性均较高，是DVT诊疗的首选方法，合用于对患者的 筛查和监测。在超声检查前，依据DVT诊疗的临床特点评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，关于低度可能的患者能够清除诊疗，关于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 螺旋CT静脉成像：正确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉状况。 静脉成像：能正确显示髂、股、腘静脉血栓，但不可以满意地显示小腿静脉血栓。 无需使用造影剂。 静脉造影：正确性高，不单能够有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧 支循环状况，并且常被用来判定其余方法的诊疗价值。 (二)临床可能性评估和诊疗流程 DVT的临床可能性评估参照 Wells临床评分(表2)，DVT诊疗流程见图 1。 四、治疗 (一)初期治疗 抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可克制血栓延伸、有利于血栓自溶和管腔再通，进而 减少症状、降低 PE发生率和病死率。可是纯真抗凝不可以有效除去血栓、降低 PTS发生率。 药物包含一般肝素、图 1深静脉血栓形成诊疗流程 低分子肝素、维生素 K拮抗剂、直接Ⅱa因子克制剂、Ⅹa因子克制剂等。 一般肝素：治疗剂量个体差别较大，使用时一定监测凝血功能，一般采纳静脉连续 给药。开端剂量为80～100U/kg静脉推注，以后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，此后每 4～6小时依据活化部分凝血活酶时间 (APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值 (INR)保持 在～。一般肝素可惹起血小板减少症(hepaini