胆肠吻合术的围手术期护理.pptVIP

2021/1/12 胆总管囊肿手术时机和手术方式的选择 　胆总管囊肿分五型，其中先天性胆管囊肿Ⅰ型，最常见，约占85%～90%。它发生于胆总管的球形或柱形囊性扩张，一般左、右肝管及肝内胆管正常，胆囊管汇入囊肿。其典型临床表现腹痛、黄疸、腹块。一般而言，对无胆管梗阻或胆管炎的患者，可暂不行手术治疗，应观察随访，一旦出现病症那么需考虑外科手术。手术种类有：①囊肿外引流术，为适用于急危重病人的急症手术。②囊肿内引流术，因难以获得通畅引流，肠液、胰液返流问题不能解决，残留囊壁会发生癌变。适应证仅为新生儿或囊肿合并感染或因合并症不能耐受复杂手术时采用。③囊肿切除术加肝管肠道Roux-en-Y吻合术，合适于I型有临床病症的病人作择期手术，是最常用的手术方式。囊肿切除困难可采用囊肿大部切除术。有胆道手术史者，再手术至少三个月后进展囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。 2021/1/12 胆肠吻合术 当胆管因结石梗阻、疤痕狭窄、肿瘤等原因引起阻塞时，外科医生常常将阻塞部位近侧的胆管和肠子直接接起来，使胆汁能经过这个接口直接流到肠内，就好似马路的一头阻塞不通后，在马路的当中另开一条便道一样，这种手术就称为胆肠吻合术。它的详细做法有许多种，平时最常做的是胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术和奥狄氏括约肌切开术三种。 2021/1/12 (1)胆总管空肠吻合术 这种方法就是将胆总管和空肠(小肠的上段)作“Y〞形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的间隔 ，故引起胆道感染的时机较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。 2021/1/12 (2)胆总管十二指肠吻合术 这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性〞胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的时机就较小，手术后也会获得较好的效果。手术的适应症根本与胆总管空肠吻合术一样。 2021/1/12 (3)奥狄氏括约肌切开术 这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖构造非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍 2021/1/12 适应证 胆管空肠Roux-en-Y吻合口上方应无胆管梗阻，否那么效果不佳。假设吻合口上方仍有梗阻，应将胆肠吻合口近侧空肠袢留置较长并置于皮下，胆管空肠吻合术只能作为一通道，以便接近阻塞部位〔如肝内胆管结石的术后胆道镜处理〕。胆肠吻适宜应证包括：肝内外胆管结石、胆管狭窄畸形，如胆管狭窄、闭锁和先天性胆囊性扩张切除术后的重建、肿瘤切除后肝外胆道重建、不能切除的胆管下端肿瘤的胆汁内引流术、医源性胆管损伤、肝移植术的胆管重建等。 2021/1/12 胆管空肠吻合方式的选择 胆总管与空肠的吻合方式主要有3种，端-端、端-侧和侧-侧吻合。由于端-端吻合时胆、肠断端口径不容易匹配且术后易导致狭窄，故较少使用。目前临床上常用的主要是端-侧和侧-侧吻合。端-侧和侧-侧这两种吻合方式其合理性，详细还需根据患者的详细情况和术者的经历习惯决定。在肝外胆管损伤或手术需将胆总管连续性打断时，端-侧吻合较合理。 2021/1/12 并发症 1 胆肠吻合口狭窄 常见的后期并发症，可见于任何的吻合方式，但多见于端侧吻合。常见原因有吻合口血运差、术中吻合口制作太小、黏膜内翻过多、吻合口张力过大、内病灶未解除、在逆行性感染等。 2 反流性胆管炎 3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、部分炎症水肿及手术操作不当等引起。 2021/1/12 4 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开场接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。 5 结石复发 后期主要并发症之一。胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等是胆道感染和产生结石的诱因。 Roux-en-Y胆肠吻合术也有肠瘘、腹腔感染、肠梗阻