临床综合诊断技术（第2版）PPT课件 第二章 咯血.pptx

国家卫生健康委员会“十三五”规划教材第二章 咯 血（hemoptysis） 作者 : 杨继兵 倪杰单位 : 南京中医药大学附属医院01培训目标02理论知识CONTENT03基本技能目 录04考核要点05本章梳理识记：咯血的定义、病因与发病机制应用：咯血的接诊思路领会：咯血的诊断要点（症状、体征、辅助检查对鉴别诊断的意义）培训目标咯血的定义是指喉及以下的呼吸道任何部位出血，经咳嗽动作从口腔排出，出现类似咯血症状。? 以呼吸系统和循环系统疾病为主。? 隐源性咯血：约5%~15%的咯血患者全面检查后仍不能明确病因的咯血。理论知识咯血的病因理论知识咯血的常见病因病变部位分类常见病因支气管疾病较常见有：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性阻塞性肺疾病少见有：支气管腺瘤、支气管结石、支气管囊肿、支气管黏膜非特异性溃疡、支气管静脉曲张、支气管异物等肺部疾病较常见有：肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺淤血较少见有：肺梗死、肺真菌病、肺寄生虫病、肺动脉发育不全、肺囊肿、肺隔离症、恶性肿瘤肺转移、肺含铁血黄素沉着症、尘肺等心血管疾病较常见有：风湿性二尖瓣狭窄、左心衰竭、肺动脉高压等较少见有：心内膜炎、先天性心脏病、遗传性毛细血管扩张症血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血等传染性疾病流行性出血热、肺钩端螺旋体病、肺型鼠疫结缔组织病和风湿病结节性多动脉炎、血管炎、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等医源性抗凝治疗、纤维支气管镜检查损伤、支气管-肺活检、导管及手术治疗等其他慢性肾衰竭、肺出血肾炎综合征、外伤、吸入有毒气体、药物中毒、子宫内膜异位症、替代性月经基本技能确定是否为咯血step1 ? 咯血与呕血的鉴别（见表）判断咯血的病情轻重急缓step2咯 血接诊思路? 大咯血（咯血量＞500ml 或一次咯血＞100ml ）常因窒息而死亡，属于内科急症? 如患者伴有呼吸困难和/或循环障碍，属于病情危急，常见于二尖瓣狭窄、急性肺水肿、肺动脉栓塞等疾病，当在急诊或病房紧急救治。鉴别咯血病因step3? 根据咯血特点提出假设诊断（见表）? 选择合适的检查验证诊断（见表）咯血与呕血的鉴别 咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫和（或）痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日酸碱反应碱性酸性表2-2 咯血与呕血的鉴别咯血特点对鉴别诊断疾病的临床意义咯血特点伴随症状阳性体征可能疾病大量发热盗汗或大汗，咳嗽，脓痰局部湿啰音，叩诊局部鼓音空洞型结核、肺脓肿量较大，骤停发热，脓痰杵状指、肺部固定湿啰音支气管扩张中等量以上呼吸困难，咯血后减轻二尖瓣面容、心脏叩诊呈梨形、心尖部舒张期杂音二尖瓣狭窄（也可见少量痰中带血）中等量发热，咳嗽、黄疸、皮肤黏膜出血 钩端螺旋体病、流行性出血热、血液系统疾病小到中等量发热，胸痛，或有血尿等肺部可闻湿啰音风湿免疫性疾病，肾小球病变多次反复少量咯血消瘦咳嗽胸痛杵状指，锁骨上淋巴结肿大，肺部金属音调样干啰音支气管肺癌咳暗红色血痰胸痛、呼吸困难下肢疼痛肺部湿啰音、下肢静脉血栓肺梗死咳粉红色泡沫痰呼吸困难端坐位，唇紫绀，肺部中等量以上湿啰音急性左心衰（肺水肿）混有黏液或脓痰/血痰相混发热局部可闻管性呼吸音或湿啰音支气管或肺部炎症痰中带血 低热，盗汗，消瘦散在湿啰音浸润型肺结核、急性和慢性支气管炎症咯血特点对鉴别诊断疾病的临床意义咯血应选做的实验室和其他辅助检查考虑相关病因选做的辅助检查肺炎、肺脓肿、支气管扩张胸部高分辨CT、痰细菌培养加药敏等支气管肺癌痰找脱落细胞、纤维支气管镜检查、胸部CT或进一步CT引导下经皮肺穿刺活检肺结核痰找抗酸杆菌、结敏试验、结核菌素试验等，并做胸部CT风湿性二尖瓣狭窄、先天性心脏病超声心动图、ECG、X线胸片肺血管畸形、肺动脉栓塞等胸部CT增强检查，或选择性支气管动脉造影；肺栓塞加做肺灌注通气扫描，D-D二聚体、血气分析等风湿免疫疾病自身抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体等免疫性指标血液系统疾病血液常规、出凝血功能检查，必要时作骨髓检查钩体病、肺吸虫病钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验原因不明纤维支气管镜、CT引导下经皮肺穿刺活检，必要时鼻腔镜、纤维喉镜、纤维胃镜基本技能咯血症状鉴别实验室检查病史采集体格检查影像学检查诊断步骤 1步骤 2步骤 3步骤 4步骤 5胸部CT、心电图、支气管动脉造影、气管镜等。详细问诊围绕咯血主诉，询问现病史、既往史、手术史、服药史、个人史、家族史等。全面体格检查，重点进行心肺检查。炎症指标、血常规，凝血功能，痰微生物学及病理学检查、必要时风湿免