临床综合诊断技术（第2版）PPT课件 第九章 呕血、黑便、便血.pptx

第九章 国家卫生健康委员会“十三五”规划教材呕血、黑便、便血 作者 :刘旭东单位 : 广西中医药大学附属瑞康医院识记：呕血、黑便、便血的定义、病因与发病机制应用：呕血、黑便、便血的接诊思路领会：呕血、黑便、便血的诊断要点 （症状、体征、辅助检查对鉴别诊断的意义）培训目标消化道出血的定义? 消化道出血可表现为呕血、黑便或便血，是临床常见的严重证候?上消化道出血：指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血?下消化道出血：屈氏韧带以下的肠道出血理论知识呕血、黑便、便血的常见病因（下页表格）理论知识分类常见病因举例上消化道疾病食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤等?胃、十二指肠疾病消化性溃疡（包括胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡等）、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、憩室炎、十二指肠炎、残胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、各种消化道肿瘤（包括残胃癌、淋巴瘤）、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、钩虫病等下消化道疾病小肠疾病缺血性肠病、急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形等?结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形等?直肠疾病直肠损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠等?肛管疾病痔、肛裂、肛瘘等肝、胆、胰的疾病?食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）、胆道感染、胆石症、胆道肿瘤、胰腺癌、急性重症胰腺炎消化道邻近器官疾病?胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管等全身性疾病血液疾病凝血与止血功能障碍：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）等?结缔组织病血管炎、SLE、结节性多动脉炎等?各种应激如严重感染、手术、创伤、休克、某些严重疾病引起的应激性溃疡等?急性传染病肾综合征出血热、钩端螺旋体病、急性重症肝炎等?其他某些疾病的并发症如尿毒症、肺心病等基本技能判断出血情况step1?判断呕吐物或粪便是否含血：排泄物颜色、性状、OB试验?判断出血量及失血对机体的影响：排泄物的次数和量、排泄物的性状、全身症状及生命体征、实验室检查结果?判断是否有活动性的出血：持续呕血、黑便、便血、心率血压不稳定、肠鸣音亢进、血红蛋白（Hb）持续下降及尿素氮（BUN）升高均提示有活动性出血呕血、黑便、便血接诊思路step2判断出血部位? 判断是否为消化道出血 ：排除消化道以外的出血因素，如咯血；排除口、鼻、咽部的出血? 判断是消化道的哪一部分出血：症状体征、排泄物性状、适宜的检查结合病史与体征初步判断出血的病因step3step4选择合适的辅助检查探查确定出血点及病因出血危重程度判断危重程度出血量（ml）Hb（g/L）心率（次/分）血压（mmHg）主要症状休克指数轻度 ＜500 （全身总量10%～15%）正常正常正常头晕0.5中度800～1000（全身总量20%）70～100＞100 下降 晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500＜70＞120 收缩压＜80 肢冷、少尿、意识模糊＞1.570g/L或结合病史与体征初步判断出血的病因消化性溃疡并出血应激性溃疡和急性胃黏膜病变门静脉高压食管静脉曲张破裂出血缺血性肠病 胃癌病史：40岁以上有家族史症状：持续性上腹痛化验：慢性持续性粪便隐血试验阳性，缺铁性贫血病史：慢性肝炎、肝硬化等病史体征：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水特点：呕出大量鲜血病史：慢性周期性节律性上腹疼痛诱因：饮食不当、精神疲劳特点：出血后疼痛减轻病史：服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症病史：60岁以上有冠心病、心房颤动病史症状：急性腹痛和便血选择合适的辅助检查消化道各部位出血的常见病因及检查方法根据症状及体征初步判断出血部位对于选择进一步检查的方法和病因判断有重要意义部位解剖定位检查方法常见病因上消化道Treitz韧带以上胃镜消化性溃疡、应激性溃疡、非甾体消炎药、门静脉高压、肿瘤、Mallory-Weiss综合征、胃炎、胰胆管病变下消化道Treitz韧带以下-回盲部小肠造影、小肠CT、胶囊内镜、小肠镜、血管造影等血管畸形、炎症性肠病、小肠间质瘤等回盲部以下大肠镜大肠癌、炎症性肠病、感染、息肉选择合适的辅助检查CT、DSA血管造影出血量大消化内镜检查X线钡剂检查 常规检查 腹部超声检查血液常规、凝血、肝肾功能血型鉴定、交叉配血、输血前常规检查（如HIV、RPR、肝炎病毒、不规则抗体）不仅是一种检查手段，并可以采取在内镜