腰椎间盘突出症大病例书写.docxVIP

出院记录 2012年7月14日10时 患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一 周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗8天。 入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间 疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予 对症治疗(具体不详)，疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸 软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛 加生，今H来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘 突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，而色胱白， 手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 入院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后, 以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法， 配合西医消炎，活血化瘀对症处理。 出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻， PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形, L3,?S1棘旁、棘间压痛(-)，右臀部环跳穴压痛(-),无右下肢放射 性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-),直腿抬高加强实验左侧 (-),右侧(-)。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱 反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，