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WORD 格式 -可编辑 临床路径管理记录本 科 室： 年 份： 西充县人民医院 专业知识 -- 整理分享 WORD 格式 -可编辑 西充县人民医院临床路径工作管理制度 为加强医疗质量管理 ，保障医疗安全 ，控制医疗成本 ， 提高患者满意度 ，根据卫生部 《临床路径管理指导原则 (试行 )》等文件精神，结合我院实际情况 ，制定本管理制度 。 一、临床路径是指由医疗 、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性 (或合理性 )和时间顺序性的患者照顾计划。 二、各临床科室 、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。 三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组 (以下简称 “管理委员会 ”和“指导评价小组 ”)， 工作开展在医院管理委员会指导下 ，由临床路径管理试点工作实施小组 (以下简称 “科室实施小组 ”)具体实施 ，院长任管理委员会主任 ，科室主任为科室实施小组第一责任人 。 四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作 ，组织对相关临床与医技人员进行教育培训 ，对院内各部门统一协调 、督导并定期 专业知识 -- 整理分享 WORD 格式 -可编辑 检查各科室临床路径执行情况 。 五、管理委员会应定期 (每季度 )组织召开由院领导主持 ，医疗 、护理、质控主管部门参加的联席会议 ;定期组织召开医疗 、护理 、医技、药房等部门的协调会 ;定期组织相关专家及相关委员会 ，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。 六、科室实施小组应定期 (至少每季度一次 )召开临床路径总结评估会 议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进 ，对试点疾病的监测指标 （如入组率 、完成率 、住院天数 、费用等 ）进行分析评估 ，并上报医务科 。总结影响试点疾病质量监控的问题 ，对管理委员会的反馈意见及时落实 ，采取措施 ，持续改进。 七、临床路径文本的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化 ，严格按照卫生部临床路径管理要求 ，对于符合准入标准的 ，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。 八、尊重患者知情同意权 ，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等 ，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组 。 九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化 ，对当日的变异情况进行分析 、处理，并做好记录 。 十、诊治过程中出现变异的 ，应当及时将变异情况记录在医嘱及病程记录中 ，护理应将变异记录在临床路径护理篇中 ，并对变异情况 专业知识 -- 整理分享 WORD 格式 -可编辑 定期进行分析总结 。对于较普通的变异 ，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法 ，找出变异的原因 ，提出处理意见 ，处理情况应写入病程记录 ;对于较复杂而特殊的变异 ，应上 报管理委员会组织相关专家进行重点讨论 。 十一 、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者 ，应进行告 知，根据患者情况 ，按相关诊疗常规实施后续治疗 ，患者退出情况 应有记录并定期分析总结 。 十二、实施临床路径管理的科室 ，要建立相应的临床路径登记本 ， 详细记录患者信息 （姓名、性别、年龄、入出院时间 、诊断、用 药、变异等）。 十三、临床路径管理患者出院时应填写 《临床路径住院病人满意度调查问卷》，科内留档 。 十四、加强医务人员培训 。(一)管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训 。(二)管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训 。参加人员要有学习记录 。(三)各临床科室应定期 （每 季度至少一次 ）开展本科室的临床路径学习和讨论 ，学习要有记 录。 十五、相关职能科室工作职责 。医院各相关职能科室在开展临床路 径实行工作中的工作职责如下 : 医务科负责组织临床科室科主任修 订临床医师路径 ，护理部负责组织护士长修订护理路径 。医务科 、 护理部负责临床路径管理的综合考评 ，信息科 （和病案室 ）负责相 关病案信息收集 、统计工作及实行电子病历后的协助科室进行有关 专业知识 -- 整理分享 WORD 格式 -可编辑 模板制作和信息录入 ；财务科和医保办负责收费的实时监控 。 十六、奖惩机制 。 临床路径考评结果将纳入医院绩效 ，严格奖惩兑现，切实落实工作责任 ，保证临床路径工作顺利开展 。具体措施 ：1.对规范完成一例临床路径 ，给予奖励 50 元；该进路径未进 ，未按诊疗规范操作路径 ，随意退出者 ，给予处罚 50 元/ 例。2.医务科每月对各科室路径执行情况进行监督 ，并将路径质量管理纳入 《西充县人民医院质量管理考核标准 》，对执行不规范科室 ，按照考核标准扣除科室绩效分 。 本规定自发文之日起开始实施 ，由临床路径管理委员