《慢性腹痛基层诊疗指南(实践版_2019)》要点.docx

《慢性腹痛基层诊疗指南（实践版-2019）》要点 慢性腹痛是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困 难的临床症候群。疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中 枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发 病机制中发挥重要作用。慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器 质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。应重视“报警征象” 对器质性疾病的初筛意义。详细了解病史、查体以及针对性的辅 助检查，有助于鉴别腹痛病因。慢性腹痛患者合并心理疾病的比 例较高，必要时应进行心理评估和干预。对于器质性疾病所致慢 性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。对于功能性疾病所致慢 性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认 识病情，教育和引导患者适应疾病。建立良好的医患关系并给予 适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。 一、 定义与分类 国际疼痛研究协会将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和情感 体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相 关”。该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条 件。腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其 常见的一种症状。根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性 腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。 二、 病理生理 大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他 感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。 三、临床表现、诊断与转诊 （一） 临床表现 慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。 可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等； 也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发 热、消瘦等。 器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍 等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注。 （二） 诊断方法 病史： 病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。 体格检查： （1） 首先要关注生命体征。 （2） 体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异 常体征。 （3） 仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认 可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系是十分重要的。 （4） 对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共 同特征，可视为诊断线索： 辅助检査： 慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常 见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。 医患共同决策： 医患共同决策逐渐成为当下主流 诊疗模式。 （三） 诊断标准与诊断流程 诊断标准： CAPS的诊断标准： 患者腹痛症状岀现至少6个月，且近3 个月符合以下所有标准：（1）疼痛持续或近乎持续；疼痛与生理 行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。（2）疼痛造 成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己 或他人、性生活等）。（3）疼痛不是伪装的。（4）疼痛不能用 其他疾病来解释。 诊断流程： 慢性腹痛的诊断流程见图2。 （四） 鉴别诊断 区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。 对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征 象。 除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大： （1）病程较短。（2）腹痛部位明确且局限。（3）与胃肠生 理活动（进食、排便）相关。（4）疼痛程度变异较大。（5）感 觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法 忍受的、折磨人的）。 （6）人际关系方面无困难。 以下病史特点提示功能性腹痛可能性大：（1）病程较 长。（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。（3）腹痛与排便、进 食、月经等生理活动无关。（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受 限，但发作间期一切如常。（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发 现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查 过程中可加重。（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，如“痛 到我都不想活了”。（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者 不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（如 “我真的很痛”）。（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖 腹探查）以完全明确腹痛病因（如“都痛到这个程度了， 一定是 有什么严重问题”）。（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却 疏于自我管理来适应慢性病（如“医生你一定要想办法解决我的 腹痛，我不能再这样痛下去了”）。 病程对鉴别诊断有一定的意义： （五）转诊建议 普通转诊： （1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊断评估。（2） 对初步经验性治疗反应不佳。（3）需要影像、内镜等复杂检查来 帮助诊断。（4）患者需要接受心理评估或干预。 紧急转诊： （1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽 困难、吞咽 疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。（2）合并严重的心理或 精神异常，有自残、自杀 风险者。 四、治疗 （一） 治疗原则 器质性疾病： 对于由器质性疾病所