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心理咨询案例记录表格 心理咨询案例记录表格 PAGE8 心理咨询案例记录表格 咨询时间：  年月  日  心理咨询事例记录 咨询师：  编号： 姓名 性别 年纪 职业 出生地文化程度民族婚姻状况 紧迫联系 宗教崇奉 收入水平 健康状况 电话  人 能否主动求医 单位 地址 求援者主 诉 求援者自 诉家眷介绍心理测试 结果 既往病史 家族史 初步诊疗 咨询方案 与目标面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的状况） 咨询过程记录 咨询成效评论 咨询中所运用的心理学方法与技术 咨询结果 备注： 咨询日期：  咨询师：  编号： 求援者姓名  咨询次数 原有诊疗： 已经解决的问题：本次咨询要解决的问题： 咨询内容：咨询过程：备注： 电话心理咨询记录表 电话咨询日 年 月 日 时间 —— 期 姓名 性 年 文化程 别 龄 度 职业 现状 精神状态 婚姻状态 已婚 经济状态 1 千元以下 未婚 1—3千元 离异 3—5千元 5—8千元 8 千—1万元 1 万元以上 求援者问题归类（可在后边空格打√） 按诊疗分 一般心理 严重心理 问题 问题 精神阻碍人品阻碍 按问题分家庭矛盾家庭暴力 或性骚扰 婚姻感情择偶或失 恋 离婚人际关系 矛盾 儿女教育健康问题 求援的问题： 初步诊疗：  神经症 其余 工作 下岗或失 业 压力与挫 折 其余问题 心理咨询目标： 心理咨询记录： 求援者心理咨询成效自评 咨询小结