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糖尿病高渗状态 1、定义 高血糖高渗状态（ HHS) 是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水 为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。好发于 50-70 岁的人群，男女无明显 差异。临床特点为无明显酮症和酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高，以及进行 性意识障碍。 2 、病因 HHS 的基本病因与 DKA 相同，但约 2/3 发病前无糖尿病史或不知糖尿病。 临床上常见诱因有一下几条 ①应激：如感染（尤其是呼吸道和泌尿系） 、外伤、手术、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胃 肠道出血、中暑或低温；② 摄水不足：可见于口渴中枢敏感下降的老年患者、不能主动进水的儿童和卧床 的患者、精神失常或昏迷患者；③失水过多：如严重呕吐、腹泻、以及大面积烧伤；④药物：如应用各 种糖皮质激素、利尿剂（特别是噻嗪类和呋塞米） 、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂； ⑤高糖摄入：大量饮用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、完全性静脉高营养、含糖溶液的血液透析 或腹膜透析等。 HHS 是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。胰岛素的相 对不足和液体摄入减少时 HHS 的基本病因。胰岛素的缺乏促进肝糖原输出、损伤了骨骼肌对葡萄糖的利 用，高血糖的渗透性利尿作用导致血容量不足，如液体补充不及时，患者病情加重。另外， HHS 的发生和 发展受到一些情况影响：①存在感染、外伤、脑血管意外等诱发因素的作用下，胰岛素分泌进一步减少， 对抗胰岛素的激素水平明显升高； ② HHS 大多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望 降低与肾功能不全，失水相当严重，而钠的丢失少于失水，导致血钠明显升高；③脱水和低血钾可以导致 皮质醇、 儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加， 另一方面进一步抑制胰岛素分泌， 继而造成高血糖的继续加重， 形成恶性循环，最终发生 HHS 。 HHS 与 DKA 都是胰岛素缺乏引起的糖尿病急性并发症， DKA 主要表现为高血糖、酮症和酸中毒，而 HHS 是以高血糖和高渗透压为特征。引起这两种差异的原因可能是：① HHS 时胰岛素是相对缺乏，分泌 的胰岛素足以抑制脂肪分解和酮症生成，但不能抑制汤原异生，故主要是血糖升高；但在 DKA 是胰岛素 绝对缺乏，已经不能抑制脂肪分解和酮体生成；②胰高血糖素等升糖激素升高较轻，促进脂肪分解和升酮 作用较弱；③ HHS 时失水严重，不利于酮体产生；④部分 HHS 患者血浆非酯化脂肪酸水平高而无酮症， 提示肝升酮功能障碍； ⑤严重高血糖和酮体生成之间可能存在拮抗作用。 由此可见 HHS 和 DKA 是不同胰 岛素缺乏导致的两种状态， 两者可以同时存在， 实际上 1/3 的高血糖患者同时表现为 HHS 和 DKA 的特征。 3 、临床表现特征 ①前驱期特点 在起病前 1-2 周。表现为：口渴、多尿和倦怠、乏力等症状加重，反应迟钝，表情淡漠， 引起这些原因是渗透性利尿脱水。②典型期表现 主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。脱水表现 为：皮肤干燥和弹性下降、眼球凹陷、唇舌干裂、脉搏快而弱、卧位时颈静脉充盈良好，立位时血压下降。 严重时出现休克， 但脱水严重， 体检时可以无冷汗。 有些患者严重脱水， 但血浆渗透压促使细胞內液外出，并 补充血容量，可以掩盖失水的严重程度，而使血压仍然保持正常。神经系统方面则保持不同程度的意识 障碍，从意识模糊、嗜睡直到昏迷。 HHS 意识障碍与否主要取决于血浆渗透压升高的程度和速度，与血糖 高低也有一定关系。 而与酸中毒的关系不大。 通常患者的血浆渗透压＞ 320mOsm/L 时，即可以出现精神症 状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压＞ 350mOs