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胸内压变化会影响PAOP吗？ 第六十二页，共83页。 PAOP总能反映肺静脉压力吗？ 第六十三页，共83页。 左室舒张末压能反映左室前负荷吗？ 即使在呼吸末时，高水平的呼气末正压通气时，PAOP过高估计了左心室舒张末跨壁压，因此增加了左心室的前负荷。 为了矫正过高估计，Teboul等人提议在呼吸末时评估从肺泡压到血管内压系统的传递。传动指数为呼气末和吸气末PAOP的差值和呼气末正压通气的差值的比值。 第六十四页，共83页。 左室舒张末压能反映左室前负荷吗？ 重要的是，与PAOP相比，左心室舒张末期容积与每搏量更加相关。 对心肌纤维化病人的研究发现，PAOP的值高于正常值，与最佳左心室充盈情况有关。这表明左心室顺应性减少时，正常的PAOP可能反映了左心室前负荷的异常减少。 第六十五页，共83页。 PAOP能反映肺的滤过静水压吗？ 肺水肿主要决定因素是存在于毛细血管的流体静水压。因为PAOP反映了大肺静脉的压力，毛细血管压和PAOP的差别对于通过肺静脉血管床的血流和肺静脉的阻力来说，是成比例关系的。因此，PAOP低估了毛细血管压，尤其是在血流很多的时候，或是在ARDS肺静脉阻力提高的时候。 PVP与PCVP 第六十六页，共83页。 肺毛细血管压可以通过球囊扩张后观察肺动脉的形状来进行评估。 在肺静脉阻力很高（如ARDS）的时候，PAOP和远端压力的差值很高。 第六十七页，共83页。 代偿与失代偿 1 整体与局部 2 代偿期的早期发现 3 失代偿期的无能作为 第六十八页，共83页。 心功能测定（CO） 很多指标都涉及心功能测定，但心功能测定不能代表局部血流情况29.30.31。 比如在致命性出血疾病中，可能CO正常，但局部血供障碍10。 29.Deegan BM. J App Physiol. 2010;109:1424–1431 30.Bourma GJ,. J Neurosurg. 1990;73:368–374 31.Schlichtig R,. J Appl Physiol. 1991;70:169–178 10.Maynard N,. JAMA. 1993;270:1203–1210 第六十九页，共83页。 氧供和氧需的问题 患者的存活与其体内组织的氧输送正常有关3.4。足够的血流，足够的氧和血红蛋白。 我们不能评估各组织氧输，常用综合氧耗来计算5.6，所以采用混合静脉血的氧饱和度来评估，在血流和氧输出不变情况下，混合血氧饱和度下降代表氧耗增加， 但在危重病患者中，后两项常有改变。氧输氧耗相协调才能存活。7.8 第七十页，共83页。 氧供和氧需的问题-整体和局部 全身的毛细血管组织氧输、氧耗与单个组织器官的氧输、氧耗不同 我们只能监测全身，很难代表单个器官 某些器官在存活中很重要，如脑。 第七十一页，共83页。 Refference 3.Wilson J. Berlin: Springer; 2007;p. 471–478 4.Reinhart K. Berlin: Springer; 1989;p. 195–211 5.Reinhart K. Chest. 1989;95:1216–1221 6.Baele PL. Anaesth Analg. 1982;61:513–517 7.Jubran A. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1763–1769 8.Shepherd SJ. Anesthesiology. 2009;111:649–656 第七十二页，共83页。 Rationale for Goal-Directed Therapy Survivors of critical illness have higher DO2＆Vo2 than non-survivors Can raising DO2 change non-survivors to survivors? 第七十三页，共83页。 观点 1.CVP不能可靠预测右心室舒张末期容量。[1] 2.肺动脉契压不能可靠预测左心或右心舒张末期容积。[1] 3.针对液体复苏治疗会不会增加或降低心输出量。CVP和肺动脉契压值均不能可靠预测[2],[3],[4] 4.体格检查并不能准确评估心输出量情况[5] 5.平均动脉压在正常范围并不代表心输出量合适[5] 第七十四页，共83页。 观点 6.CVP和肺动脉契压均不能可靠提示是否将会出现肺水肿或已出现肺水肿。[6] 7.计算出的氧供值正常并不代表器官灌注正常。[7] 8.混合静脉血氧饱和度正常不代表器官灌注正常。[8] 9.计算出氧耗值随氧供值改变而改变不意味着体内存在“氧债”。[9] 10.肺