医疗保险定点医药机构评估实施细则.doc

32 - 医疗保险定点医药机构评估实施细则 第一章 总则 第一条 为保障参保人员合法权益，确保基本医疗保险基金安全，按照《AA市人力资源和社会保障局关于加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（成人社办发〔2016〕61号）（以下简称《通知》）要求，制定本实施细则。 第二条 本细则适用于AA市行政区域内依法设立、自愿申请纳入协议管理的各类医药机构。 第二章 申请受理 第三条 依法设立的各类医疗机构，符合《通知》规定的基本条件，可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请。申请可采用现场申请或网上预约两种方式，并提供下列材料： （一）《AA市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》（附件1）； （二）《AA市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书》（附件2）； （三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《工商营业执照》原件及复印件； （四）《医疗机构执业许可证》原件及复印件； （五）法定代表人和主要负责人身份证原件及复印件； （六）卫生计生行政部门出具的医疗机构等级证明材料； （七）主要医疗设备清单。 第四条 依法设立的零售药店，符合《通知》规定的基本条件，可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请。申请可采用现场申请或网上预约两种方式，并提供下列材料： （一）《AA市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》（附件1）； （二）《AA市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书》（附件2）； （三）《工商营业执照》原件及复印件； （四）加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件； （五）法定代表人和主要负责人身份证原件及复印件； （六）执业药师证书及注册证明原件及复印件，购销员或中药调剂员国家职业资格证书原件及复印件。 第五条 区（市）县医保经办机构在每季度最后一月受理本区域内医药机构提出的申请，并完成资料审核，同时将开展住院业务的医疗机构申请材料汇总报市医保局。 第六条 医保经办机构在受理申请时应当一次性告知申请人需要备齐的材料。医药机构在规定时间内按要求备齐材料后，医保经办机构应当及时受理，并明确告知申请受理后的评估时限。 第三章 组织评估 第七条 区（市）县医保经办机构每季度第1个月开展本区域上季度受理申请的诊所（含门诊部）、零售药店的多方评估（附件4、附件5）。 第八条 市医保局从每季度第2个月起，开展全市上季度受理申请的住院医疗机构的多方评估（附件3）。 第九条 医保经办机构组织的多方评估，应坚持程序公开透明、结果公正合理的原则，注重听取有关专家的意见。有条件的区（市）县可通过购买服务的方式，委托第三方开展评估，评估方案应报市医保经办机构备案。 第十条 市医保局组织的多方评估，从AA市医疗保险专家库中抽选医保管理、医疗质控专家，并邀请人大代表、政协委员、参保人员等社会监督代表共同组成评估小组，对开展住院业务的医疗机构进行现场评估。 第十一条 多方评估实行评分制。评分在60分（含）以上的医药机构，纳入协商签约范围，由所在地医保经办机构与其协商签约；评分在60分以下的，医保经办机构当季度不受理其再次提出的申请。医药机构应当在评估时将机构、人员、参保、制度、设施设备、财务账册等相应资质、资料原件备齐备查。 第四章 协商签约 第十二条 区（市）县医保经办机构每季度第2个月完成本区域评估合格的诊所（含门诊部）、零售药店的协商签约工作。协商谈判内容包括购买服务内容、质量、价格、费用控制指标、信息化规范等，协商谈判应坚持同类同级机构谈判的内容和标准相对一致的原则。 第十三条 协商谈判达成一致的，医保经办机构应在5个工作日内与其完成《AA市医疗保险定点医疗机构服务协议》或《AA市医疗保险定点零售药店服务协议》的签订工作；自协议签订通知送达之日起，医药机构未能在20个工作日内签订服务协议的，视为自动放弃，医保经办机构原则上12个月内不再受理其纳入协议管理的申请。 第五章 结果公布 第十四条 区（市）县医保经办机构每季度末将本区域内新增纳入协议管理的医药机构名单报市医保局和同级人社行政部门备案，并由市医保局每季度通过AA市人力资源和社会保障局官网向社会公布。 第六章 附则 第十五条 开展住院业务的定点医疗机构协议履行期内发生分立、合并或重要信息变更的（中止协议、涉嫌违规违约处于调查期间的除外），纳入备案管理，由市医保局参照本细则适时予以审核。 第十六条 原定点医药机构因违法、违规、违约被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人的身份信息由所在地医保经办机构报市医保局备案，实行诚信管理，并按如下处理： （一）在原址通过变更法定代表人、机构名称等方式申请纳入协议管理的，医保经