医疗机构开展健康体检服务执业登记表.docxVIP

医疗机构开展健康体检服务执业登记表 医疗机构名称： 日 期： 填 表 说 明 一、填写此表前，请认真阅读提交材料目录。未按要求提供申报材料的，不予受理。 二、表格填写内容应该完整、准确。 三、凡文字前有方框者，申请内容符合条件的请打勾。 四、申请单位应原版下载打印申请表，格式不得更改。提供的申请材料复印件一律使用A4纸复印。 （一）申请事项基本情况 单位名称 法定代表人 地 址 所有制形式 医疗机构 执业许可证 登记号 健康体检场所 使用面积m2 健康体检 部门负责人 联系电话 申 请 健 康 体 检 项 目 基本项目： ￡1.问卷问诊 ￡2.一般检查 ￡3.内 科 ￡4.外 科 ￡5.眼 科 ￡6.耳鼻咽喉科 ￡7.口 腔 科 ￡8.妇 科 ￡9.实验室常规检查 ￡10.实验室生化检查 ￡11.实验室免疫学检查 ￡12.常规心电图 ￡13.放射线检查 ￡14.超声检查 备选项目（详见开展健康体检服务项目目录）： ￡1.体能检查 ￡2.其他实验室检查 ￡3.仪器检查 ￡4.其他 （二）提交材料目录、承诺书 申请开展健康体检服务提交材料目录 ￡1.医疗机构开展健康体检服务执业登记的请示 ￡2.AA省医疗机构开展健康体检服务执业登记表 ￡3.健康体检场所和候诊场所平面图 ￡4.从事健康体检服务执业人员基本情况表 ￡5.从事健康体检执业人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》、 《专业技术职称证书》、《护士资格证书》复印件 ￡6.健康体检仪器/设备一览表 ￡7.开展健康体检服务项目目录 ￡8.开展健康体检服务的流程图及规章制度 ￡9.《医疗机构执业许可证》复印件 承诺书 承诺该登记表申请内容及所附材料均真实、合法。如有不实之处，愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。 法定代表人：申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 （三）初审意见（该部分内容仅针对二、三级医疗机构） 相应权限的卫生健康委初审意见： 卫生健康委（公章） 申请复审日期： 年 月 日 （四）准予执业登记审核意见 专家组审核结论： 专家组签名： 审核日期： 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》卫生健康委准予执业登记审核意见： 卫生健康委（公章） 审核日期： 年 月 日